Das Oberlandesgericht Wien hat als Berufungsgericht durch den Senatspräsidenten Mag. Weixelbraun als Vorsitzenden, die Richterin Mag. Tscherner und den Kommerzialrat Roggisch-Dragutinovic in der Rechtssache der klagenden Partei A* , geboren am **, **, vertreten durch Mag. Gerald Kellner, Rechtsanwalt in Wien, gegen die beklagte Partei B* AG , FN **, **, vertreten durch die Leissner Kovaricek Rechtsanwälte OG in Wien, wegen EUR 17.133,68, über die Berufung der beklagten Partei gegen das Urteil des Handelsgerichts Wien vom 30.5.2025, **-41, in nichtöffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:
Der Berufung wird Folge gegeben.
Das angefochtene Urteil wird dahin abgeändert, dass es lautet:
„Das Klagebegehren, die beklagte Partei sei schuldig, der klagenden Partei binnen vierzehn Tagen EUR 17.133,68 zuzüglich 4% Zinsen seit 12.12.2023 zu zahlen, wird abgewiesen.
Die klagende Partei ist schuldig, der beklagten Partei deren mit EUR 5.031,12 (darin enthalten EUR 838,52 USt) bestimmte Verfahrenskosten binnen vierzehn Tagen zu ersetzen.“
Die klagende Partei ist schuldig, der beklagten Partei deren mit EUR 3.458,22 (darin enthalten EUR 1.500 Pauschalgebühr und EUR 326,37 USt) bestimmte Berufungskosten binnen vierzehn Tagen zu ersetzen.
Die ordentliche Revision ist nicht zulässig.
Entscheidungsgründe
Zwischen den Parteien besteht ein privater Kranken-Zusatzversicherungsvertrag, der auf die Behandlung von Unfallfolgen beschränkt ist.
Der Klägerbegehrte mit der am 22.12.2023 eingebrachten Klage EUR 17.133,68 samt 4% Zinsen seit 12.12.2023. Der Klagsbetrag bestehe aus Behandlungskosten in einer Privatklinik, in der sich der Kläger aufgrund einer unfallbedingten Knieverletzung einer Operation unterzogen habe. Die Folgen des Unfalls seien vom Deckungsumfang der Versicherung umfasst; eine „Deckungszusage“ habe die Versicherung zu Unrecht zurückgezogen. Darüber hinaus habe der Kläger die aufgrund des Unfalls notwendige operative Behandlung im Vertrauen auf eine Deckungszusage eines Versicherungsvertreters der Beklagten in einer Privatklinik vornehmen lassen. Wäre die Kostendeckung abgelehnt worden, hätte der Kläger die Behandlung „auf Kasse“ vornehmen lassen, ohne dass ihm dadurch Kosten erwachsen wären. Aufgrund des im Versicherungsverhältnis im besonderen Maße herrschenden Grundsatzes von Treu und Glauben habe der Kläger darauf vertrauen dürfen, dass der Versicherungsmitarbeiter, mit dem er Kontakt gehabt habe, im Rahmen der Büroorganisation und Arbeitsteilung die Erklärung, die Beklagte würde die Kosten der Operation übernehmen, mit Wirksamkeit für die Beklagte abgeben habe dürfen. Weiters habe er darauf vertrauen dürfen, dass die Kosten des Spitalsaufenthalts voll gedeckt seien und keine ihm selbst unbekannten Tatbestände der Leistungsfreiheit vorlägen. Die Beklagte müsse sich die Auskunft des Mitarbeiters, deren Unrichtigkeit dem Kläger weder bekannt gewesen sei noch bekannt sein hätte müssen, im Sinn ihrer eigenen Leistungspflicht zurechnen lassen. Der Versicherungsvertreter hätte den Kläger darüber aufklären müssen, dass er keine Deckungszusage abgeben könne. Nach § 44 Abs 2 VersVG hafte der Versicherer dem Versicherungsnehmer für das Verschulden eines Versicherungsagenten und eines Pseudomaklers auch bei der Erfüllung einer nur diesen treffenden Informations- und Beratungspflicht wie für sein eigenes. Was für den Versicherungsagenten und Pseudomakler gelte, müsse umso mehr für Mitarbeiter und damit Erfüllungsgehilfen gelten. Schließlich habe die Beklagte die Leistung abschließend erst mit Schreiben vom 8.3.2023 abgelehnt, sodass die Klage innerhalb der Frist des § 12 Abs 3 VersVG eingebracht worden sei.
Die Beklagtebestritt das Klagsvorbringen und brachte im Wesentlichen vor, der Vorfall vom 28.7.2022 sei nicht kausal für die Behandlung des Klägers gewesen; diese sei auf eine schwere degenerative Kniearthrose zurückzuführen. Die Beklagte habe keine wirksame Deckungszusage abgegeben. Der vom Kläger genannte Mitarbeiter sei dazu nicht bevollmächtigt gewesen. Die Beklagte habe die Deckung mit Schreiben vom 1.12.2022 abgelehnt. Der Anspruch sei daher nach § 12 Abs 3 VersVG verfristet. Mangels Vorlage einer Originalrechnung sei die Klagsforderung auch nicht fällig.
Das Erstgericht gab dem Begehren auf Zahlung von EUR 17.133,68 statt und sprach dem Kläger 4% Zinsen aus diesem Betrag seit 21.2.2024 zu. Es traf über den eingangs dargestellten Sachverhalt hinaus die auf den Seiten 2 bis 4 der Urteilsausfertigung ersichtlichen Feststellungen, auf die verwiesen wird. Für das Berufungsverfahren wird daraus Folgendes hervorgehoben:
Der Kläger war am 28.7.2022 gemeinsam mit C* mit dem Fahrrad unterwegs. Gegen Ende der Ausfahrt stürzte der Kläger auf sein linkes Knie. Dabei zog er sich eine Prellung des linken Knies zu. Die Knieoperation, der er sich später unterzog, war nicht deswegen notwendig; die Implantation eines künstlichen Kniegelenks wurde notwendig, weil beim Kläger – schon vor dem Sturz - ein anlagebedingter Gelenksverschleiß mit Knorpelschaden vorlag, und nicht aufgrund eines Knochenmarködems oder Gelenksergusses. Ohne den Fahrradsturz wäre die Implantation des künstlichen Kniegelenks aufgrund des hochgradigen Knorpelschadens in einem ähnlichen Zeitraum indiziert gewesen wie jenem, in dem sie tatsächlich durchgeführt wurde.
C* ist bei der Beklagten im Außendienst tätig. Er vermittelt Versicherungsverträge, berät Kunden, nimmt Schadensmeldungen entgegen und ist in der Schadensabwicklung tätig. Im Zusammenhang mit dem Fahrradsturz am 28.7.2022 nahm er weder eine Schadensmeldung auf noch wickelte er Leistungen für die Beklagte gegenüber dem Kläger ab. Etwa zwei Monate nach dem Unfall rief ihn der Kläger an, teilte ihm mit, dass er ein künstliches Kniegelenk benötige, und fragte, ob die Behandlung versichert sei. C* teilte dem Kläger nach Einsicht in das Computersystem der Beklagten mit, dass der Kläger mit einem Tarif namens „**“ versichert sei, in dem nach Unfällen und bei Folgeerkrankungen Versicherungsschutz für Sonderklassebehandlungen gegeben sei. Diese Mitteilung konnte [ Anm: aus Sicht C*s ] vom Kläger so verstanden werden, dass die Kosten des Krankenhausaufenthalts von der Beklagten gedeckt werden. C* ging davon aus, dass der Vorfall ein Unfall im Sinn der zwischen den Parteien bestehenden Vertragslage war und dass die Knieoperation des Klägers mit dem Vorfall in Verbindung stand. C* ist nicht befugt, für die Beklagte eine Leistungszusage abzugeben.
Rechtlich kam das Erstgericht zum Ergebnis, dass C* nicht befugt gewesen sei, eine „Deckungszusage“ abzugeben. Es sei außerdem zweifelhaft, ob die Erklärung als Willenserklärung verstanden werden durfte. Nach allgemeinen Grundsätzen habe die Beklagte aber für eine unrichtige Auskunft (Wissenserklärung) ihres Mitarbeiters, der ihr nach § 1313a ABGB zurechenbar sei, weil die Auskunft im Rahmen des Pflichtenprogramms des zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrags erfolgt sei, zu haften. Da der Kläger die Operation nach den Feststellungen bei Erteilung einer richtigen Auskunft nicht als Privatpatient durchführen hätte lassen, seien ihm jene Auslagen zu ersetzen, die er als Privatpatient hatte. Auf § 1313a ABGB habe der Kläger seinen Anspruch erst ab dem Schriftsatz vom 20.2.2024 gestützt, der Zinsenlauf beginne daher am auf diesen Tag folgenden Tag.
Dagegen richtet sich die Berufung der Beklagten wegen unrichtiger rechtlicher Beurteilung. Sie beantragt, das Klagebegehren abzuweisen, in eventu das angefochtene Urteil aufzuheben und die Rechtssache zur Verfahrensergänzung und neuerlichen Entscheidung an das Erstgericht zurückzuverweisen.
Der Kläger beantragt in seiner Berufungsbeantwortung, der Berufung nicht Folge zu geben.
Die Berufung ist berechtigt .
1. Auf Grundlage der zwischen den Parteien geltenden AVB 1999 (US 3) ist ein Unfall ein „vom Willen des Versicherten unabhängiges Ereignis, das plötzlich von außen mechanisch oder chemisch auf seinen Körper einwirkt und eine körperliche Schädigung nach sich zieht“ (1.4 der AVB 1999). Nach den ergänzenden Bedingungen für die zwischen den Parteien geltende Optionsversicherung in der Krankenversicherung „besteht Versicherungsschutz für medizinisch notwendige Leistungen des gewählten Tarifs infolge von Unfällen ...“ (US 3). Die Behandlungskosten aufgrund der Folgen eines Unfalls wie des Fahrradunfalls des Klägers vom 28.7.2022 wären vom Versicherungsumfang grundsätzlich – unstrittig - gedeckt.
2. Es steht aber fest, dass die vom Kläger geltend gemachten Behandlungskosten im Zusammenhang mit dem Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks am 3.12.2022 nicht aufgrund des Unfalls vom 28.7.2022 erforderlich wurden, sondern aufgrund eines unabhängig von den Unfallfolgen bestehenden Gelenksverschleißes mit Knorpelschaden. Die Behandlungskosten sind daher vom Deckungsumfang der Optionsversicherung nicht umfasst.
3. Der Kläger stützt sich auf eine (vertragliche) Zusage der Übernahme der Operationskosten, die die Beklagte durch ihren Mitarbeiter abgegeben habe.
3.1 Laut Feststellungen ist der Mitarbeiter bei der Beklagten im Außendienst tätig, er vermittelt Versicherungsverträge, berät Kunden, nimmt Schadensmeldungen entgegen und ist „in der Schadensabwicklung tätig“.
3.2Als Versicherungsvertreter im Sinn des § 43 VersVG ist er mit der Vermittlung von Versicherungen betraut und nach § 45 Abs 1 VersVG gesetzlich bevollmächtigt, Anträge auf Abschluss, Verlängerung oder Änderung eines Versicherungsvertrags und den Widerruf solcher Anträge entgegenzunehmen, Anzeigen, die während der Dauer des Versicherungsverhältnisses zu machen sind, Kündigungs- und Rücktrittserklärungen oder sonstige das Versicherungsverhältnis betreffende Erklärungen vom Versicherungsnehmer entgegenzunehmen, die vom Versicherer angefertigten Versicherungsscheine oder Verlängerungsscheine zu übermitteln und Prämien anzunehmen. Darüber hinaus steht fest, dass C* im konkreten Fall keine Schadensmeldung entgegennahm und keine Leistungen gegenüber dem Kläger abwickelte. Außerdem ist er generell nicht befugt, eine Leistungszusage abzugeben.
Daraus ergibt sich, dass C* gegenüber dem Kläger keine wirksame Erklärung im Namen der Beklagten abgeben konnte (vgl RS0124345; 7 Ob 221/08p [2.]; RS0080361).
3.3 Der Kläger kann sich daher nicht auf eine von C* für die Beklagte abgegebene, vertragliche Verpflichtung zur Zahlung des Klagsbetrags berufen. Dass C* mit einer Anscheinsvollmacht ausgestattet gewesen wäre, behauptete der Kläger nicht.
4.Zu prüfen bleibt der vom Erstgericht als Begründung für den Klagszuspruch angenommene Rechtsgrund eines Schadenersatzanspruchs. Konkret stützt sich der Kläger darauf, dass die Beklagte für eine unrichtige Auskunft ihres Mitarbeiters zur Deckung einzustehen habe, die dazu geführt habe, dass der Kläger, der sonst eine Behandlung in einem öffentlichen Krankenhaus in Anspruch genommen hätte, mit den Kosten der Behandlung in einer Privatklinik belastet sei. Damit spricht der Kläger eine Haftung der Beklagten für ein Fehlverhalten C*s als Erfüllungsgehilfe im Sinn des § 1313a ABGB an.
4.1Erfüllungsgehilfe ist, wer nach den tatsächlichen Verhältnissen des gegebenen Falls mit dem Willen des Schuldners bei der Erfüllung der diesem obliegenden Verbindlichkeit als seine Hilfsperson tätig wird (RS0028729). Für die Beurteilung der Gehilfenhaftung nach § 1313a ABGB ist maßgebend, ob der Gehilfe bei der Verfolgung der Interessen des Schuldners tätig war, das heißt ob er in das Interessenverfolgungsprogramm des Schuldners und damit in seinen Risikobereich einbezogen war (RS0028425). So haftet etwa der Finanzdienstleister für das Handeln eines Beraters, dessen er sich zur Vermittlung und zum Abschluss von Verträgen bedient (etwa 8 Ob 66/14k; RS0028857).
Das Mindestkriterium für die Zurechnung im Sinn des § 1313a ABGB besteht darin, dass der Schuldner das schuldhafte Verhalten des Dritten im Kontext mit der Erfüllung seiner Vertragspflichten veranlasste (RS0121745). Eine Zurechnung erfolgt nur dann, wenn der Gehilfe willentlich im Rahmen der dem Schuldner obliegenden Verbindlichkeit durch den Schuldner eingesetzt wird (vgl RS0028566). Voraussetzung für die Zurechnung als Erfüllungsgehilfe ist somit, dass der Geschäftsherr als Vertragspartner ihn treffende vertragliche Pflichten auslagert und sich für die Erfüllung eigener Vertragspflichten des Gehilfen bedient (2 Ob 205/17m; zuletzt etwa 4 Ob 12/22a [19]).
4.2Nach den Feststellungen erteilte C* dem Kläger die Auskunft, es bestehe Versicherungsdeckung, außerhalb seiner ihm von der Beklagten zugewiesenen Aufgabenbereiche. Die unrichtige Auskunft, auf die der Kläger vertraute, erfolgte daher nicht durch einen von der Beklagten damit betrauten Gehilfen, Versicherungsnehmern Auskunft über den Umfang der Versicherungsdeckung zu gewähren. Auch wenn C* die grundsätzlich richtige Auskunft, der Kläger sei in einem Tarif versichert, in dem nach Unfällen und bei Folgeerkrankungen Versicherungsschutz für Sonderklassebehandlungen gegeben sei, nach den Feststellungen so formulierte, dass der Kläger die Mitteilung aus Sicht C*s im Sinn einer konkret gegebenen Versicherungsdeckung verstehen konnte und das Versicherungsverhältnis im besonderen Maß vom Grundsatz von Treu und Glauben beherrscht ist (RS0018055), besteht keine Grundlage für eine Haftung nach § 1313a ABGB.
4.3 Für die Annahme, der Kläger habe aufgrund der Auskunft seines Bekannten darauf vertrauen dürfen, dass er „gefahrlos“ die Leistungen eines Privatkrankenhauses in Anspruch nehmen könne, besteht auch sonst keine Grundlage. Der Kläger erlangte die unrichtige Auskunft nicht etwa im Zuge einer offiziellen Anfrage an die Beklagte, die diese durch einen – zumindest nach außen hin – für derartige Auskünfte zuständigen Mitarbeiter erteilen ließ; vielmehr bestand der einzige Kontakt des Klägers mit der Beklagten vor Inanspruchnahme der privaten Krankenbehandlung in der informellen Anfrage an seinen Bekannten C*. Es bestand daher auch kein Anlass für die Beklagte, auf die mangelnde Vertretungsmacht C*s hinzuweisen. Der Kläger durfte außerdem schon deshalb nicht darauf vertrauen, dass dessen Einschätzung, die Knieoperation sei eine Unfallfolge im Sinn der Versicherungsbedingungen, belastbar ist, weil kein Anhaltspunkt dafür bestand, diese beruhe auf der Sichtung medizinischer Unterlagen, die eine derartige Einschätzung ermöglichen würden.
4.4Die vom Erstgericht herangezogene Rechtsprechung (7 Ob 51/76 [vgl RS0020425]) ist nicht einschlägig: dieser Entscheidung lag ein Sachverhalt zugrunde, in dem ein Mitarbeiter der Versicherung im Rahmen der Büroorganisation und Arbeitsteilung gegenüber einem Gebührenreferenten eines Krankenhauses die Wissenserklärung abgab, dass ein konkreter Krankenhausaufenthalt von der Versicherungsleistung nach der Aktenlage gedeckt sei; in Wahrheit befand sich der Versicherungsnehmer in einem Prämienrückstand, weshalb die Versicherung die Deckung der Kosten später ablehnte. In dieser Konstellation durfte der Versicherungsnehmer darauf vertrauen, dass der Angestellte eine entsprechende Erklärung aufgrund der Aktenlage abgeben durfte, sodass die aufgrund dieser Erklärung veranlasste schädigende Unterlassung (rechtzeitige Nachzahlung des Prämienrückstands) eintreten konnte.
Dieser Fall unterscheidet sich vom vorliegenden grundlegend: Der Gebührenreferent des Krankenhauses, in dem eine konkrete Krankenbehandlung stattfinden sollte, erhielt die schadenskausale Auskunft aufgrund einer offiziellen Anfrage bei der Versicherung durch einen im Rahmen der Büroorganisation und Arbeitsteilung zuständigen Mitarbeiter.
Im vorliegenden Fall erteilte ein nicht zuständiger Mitarbeiter im Zuge eines privaten Kontakts eine unfundierte Auskunft. Auch in der vom Erstgericht und vom Kläger herangezogenen Rechtsprechung (vgl 7 Ob 45/80, worin der Oberste Gerichtshof auf Vorjudikatur aus dem Rechtssatz RS0020425 verweist) war die Voraussetzung für die Haftung für „Deckungszusagen“ auf Anfrage des Versicherungsnehmers ein Irrtum, der einem Angestellten der Versicherung im Rahmen der aber faktisch eingeräumten Vertretungsmacht unterlief. Hier hatte die Beklagte hatte C* jedoch nicht mit der Vertretungsmacht ausgestattet, Auskünfte wie die vorliegende zu erteilen. Wollte man dem Kläger folgen, müsste eine Versicherung auf Grundlage von § 1313a ABGB für die Folgen jeder Auskunft haften, die ein in welchem Bereich auch immer tätiger Mitarbeiter einem Kunden worüber immer erteilt.
4.5 Der Kläger kann das Klagebegehren daher auch nicht erfolgreich auf Schadenersatzrecht stützen.
5.Die Abänderung der erstinstanzlichen Entscheidung erfordert auch eine Neufassung der Kostenentscheidung. Der Kläger hat der Beklagten nach § 41 ZPO deren korrekt verzeichnete Kosten zu ersetzen. Zu berücksichtigen war, dass entsprechend den nach § 54 Abs 1a ZPO erhobenen Einwendungen des Klägers die Bekanntgabe vom 4.7.2024, ON 11, nicht zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung notwendig war. Zwar räumte der Erstrichter der Beklagten die Möglichkeit ein, bekanntzugeben, ob sie die Klagsforderung der Höhe nach außer Streit stelle. Diese Erklärung hätte aber auch im Rahmen einer Verhandlung abgegeben werden können. Der Schriftsatz ist nicht zu honorieren.
Die Entscheidung über die Kosten des Berufungsverfahrens gründet auf §§ 41, 50 ZPO.
Da keine Rechtsfrage von der in § 502 Abs 1 ZPO geforderten Qualität zu lösen war, war die ordentliche Revision nicht zuzulassen.
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