Das Oberlandesgericht Wien hat als Berufungsgericht in Arbeits-und Sozialrechtssachen durch den Senatspräsidenten Mag. Nigl als Vorsitzenden, den Richter Mag. Zechmeister und die Richterin Mag. Pinter sowie die fachkundigen Laienrichter Norbert Walter und Mag. Gregor Lebschik (beide aus dem Kreis der Arbeitgeber) in der Sozialrechtssache der klagenden Partei A* , geboren am **, **, vertreten durch HSP Rechtsanwälte GmbH in Wien, wider die beklagte Partei Sozialversicherungsanstalt der Selbständigen, **, wegen Kostenübernahme, über die Berufung der klagenden Partei gegen das Urteil des Arbeits-und Sozialgerichts Wien vom 7.10.2025, **-24, gemäß §§ 2 Abs 1 ASGG, 480 Abs 1 ZPO in nicht öffentlicher Sitzung den
Beschluss
gefasst:
Der Berufung wird Folge gegeben . Das angefochtene Urteil wird aufgehoben und die Rechtssache zur neuerlichen Verhandlung und Entscheidung an das Erstgericht zurückverwiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens sind weitere Verfahrenskosten.
Begründung
Der Kläger zog sich im Zuge einer Bergtour in Alaska schwere Verletzungen durch Erfrierungen zu, weshalb im September 2023 auf Anraten des behandelnden Arztes die Finger 2 bis 5 der rechten Hand sowie 3 bis 5 der linkten Hand teilamputiert wurden. Er ist Rechtshänder, hat Schwierigkeiten, Gegenstände festzuhalten und benötigt eine prothetische Versorgung nur an der rechten Hand. Vor dem Unfall war er selbständiger IT-Techniker, nunmehr bezieht er eine unbefristete Erwerbsunfähigkeitspension.
Mit Bescheid vom 2.9.2024 bewilligte die Beklagte den Antrag des Klägers auf Kostenübernahme für eine Classic Alltags-Silikon-Fingerprothese mit Gipsabdruck, Probeprothese und Nagel, 3-5 farbige Farbabstimmung für vier Finger, laut Kostenvoranschlag der Firma B* von EUR 12.044,82 netto, und lehnte den Antrag des Klägers auf Kostenübernahme für einen Fingerersatz mit Naked Prothesis PIP-Driver für den zweiten und dritten Finger an der rechten Hand und MCP-Driver für den vierten und fünften Finger an der rechten Hand laut Kostenvoranschlag der Firma C* von EUR 57.080,27 netto ab. Durch die bewilligte Fingerprothese könne die Fähigkeit, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, wiederhergestellt werden. Somit übersteige die abgelehnte Prothese das Maß des Notwendigen.
Der Kläger begehrte die Kostenübernahme für die Anschaffung des abgelehnten Fingerersatzes mit Naked Prothesis PIP-Driver für den zweiten und dritten Finger sowie einen MCP-Driver für den vierten und fünften Finger der rechten Hand im gesetzlichen Ausmaß.
Den Antrag auf Kostenübernahme der Classic Alltags-Silikon-Fingerprothese habe er vor Erlass des angefochtenen Bescheids telefonisch zurückgezogen und den Antrag auf Kostenübernahme des nunmehr begehrten Fingerersatzes gestellt. Dieser sei geeignet, die Funktion der fehlenden Finger, insbesondere auch die Feinmotorik und das natürliche Griffmuster wiederzuerlangen und somit nachteilige Folgen durch die körperliche Beeinträchtigung auszugleichen. Hingegen sei die genehmigte Fingerprothese ein rein ästhetischer Fingeransatz, der vorwiegend bei psychischen Beeinträchtigungen aufgrund fehlender Finger eingesetzt werde. Die Funktion fehlender Körperteile könne dadurch nicht wiedererlangt werden.
Die Beklagtebestritt und beantragte die Abweisung des Klagebegehrens. Die bewilligte Fingerprothese erfülle die Voraussetzungen des § 93 GSVG. Es bestehe kein Anspruch auf Erhalt einer bestimmten Gesundheitsleistung, wenn der Krankenversicherungsträger eine ausreichende andere Leistung zur Verfügung stelle, die den selben gesundheitlichen Zweck erfülle. Die Zweckmäßigkeit einer Behandlung ergebe sich aus deren objektiven Eignung zur Erzielung der beabsichtigten Wirkung.
Mit dem angefochtenen Urteil wies das Erstgericht das Klagebegehren ab. Es traf über die zum besseren Verständnis eingangs wiedergegebenen Feststellungen hinaus die auf Seiten 3 bis 5 des angefochtenen Urteils ersichtlichen Feststellungen, auf die verwiesen wird.
Rechtlichkam es zum Schluss, sowohl die begehrte als auch die bewilligte Prothese seien als Hilfsmittel geeignet, die Voraussetzungen des § 93 Abs 6 GSVG zu erfüllen. Dass die bewilligte Silikon-Fingerprothese die Bewältigung alltäglicher Situationen und Tätigkeiten ermögliche und damit die Fähigkeit, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, wiederherstellen könne, stehe fest. Somit erfülle sie den Zweck der Krankenbehandlung im Sinne des § 90 Abs 2 GSVG in ausreichender und zweckmäßiger Weise. Zwar sei nach den Feststellungen mit dem begehrten Fingerersatz mit relativ hoher Wahrscheinlichkeit eine Verbesserung der Feinmotorik zu erzielen, es sei jedoch weder Aufgabe der Versicherung, dem Versicherten die maximale Bedürfnisbefriedigung zu erfüllen, noch habe der Versicherungsnehmer Anspruch auf die dem letzten Stand der Technik entsprechende Prothese. Die nicht gesicherte Aussicht, allenfalls bei optimalem Einsatzerfolg ein natürliches Griffmuster wiederzuerlangen sowie eine Verbesserung der Feinmotorik zu erzielen, rechtfertige deren Genehmigung bei den festgestellten mehr als 4,5-fachen Kosten der bewilligten Prothese nicht. Die begehrte Prothesenversorgung gehe über das notwendige Maß der Krankenbehandlung hinaus. Die bewilligte Prothese erfülle die Anforderungen an eine ausreichende und zweckmäßige Krankenbehandlung, indem sie eine hinreichende Chance für die Erzielung des angestrebten funktionellen Ausgleichs biete.
Dagegen richtet sich die Berufung des Klägers wegen Aktenwidrigkeit, Mangelhaftigkeit des Verfahrens, unrichtiger Tatsachenfeststellung aufgrund unrichtiger Beweiswürdigung und unrichtiger rechtlicher Beurteilung mit dem Antrag auf Abänderung im klagsstattgebenden Sinn. Hilfsweise wird ein Aufhebungsantrag gestellt.
Die Beklagte beteiligte sich am Berufungsverfahren nicht.
Die Berufung ist im Sinne des Aufhebungsantrags berechtigt .
Zur Aktenwidrigkeit
1. Die Berufung führt aus, den Feststellungen des Erstgerichts zufolge ermögliche die bewilligte Classic Alltags-Silikon-Fingerprothese das Halten, Führen und Bewegen normaler Alltagsgegenstände wie Essbesteck, Smartphone, Stifte, Kochwerkzeuge oder eines Lenkrads. Das Erstgericht stütze diese Feststellung auf das Sachverständigengutachten. Dieses führe jedoch lediglich aus, dass die Zielsetzung der bewilligten Prothese in der Bewältigung alltäglicher Situationen liege. Das tatsächliche Einhergehen der genannten Verbesserungen mit der Verwendung dieser Prothese, insbesondere bezogen auf den Kläger, sei den Beweisergebnissen nicht entnehmbar. Die Feststellung decke sich somit nicht mit dem vom Erstgericht unrichtig wiedergegebenen Akteninhalt.
1.1.Eine Aktenwidrigkeit ist nur gegeben, wenn Feststellungen auf aktenwidriger Grundlage getroffen werden, das heißt wenn der Inhalt einer Urkunde, eines Protokolls oder eines sonstigen Aktenstückes unrichtig wiedergegeben und in Folge dessen ein fehlerhaftes Sachverhaltsbild der rechtlichen Beurteilung unterzogen wurde (RS0043347 [T1]). Eine Schlussfolgerung kann keine Aktenwidrigkeit bilden. Wenn ein Widerspruch zwischen dem Akteninhalt und der darauf beruhenden-wesentlichen-Tatsachenfeststellung im Urteil seine Ursache nicht im Übertragungsvorgang hat, sondern Ergebnis von Schlussfolgerungen des Richters ist, liegt keine Aktenwidrigkeit vor (RS0043256 [T8] vgl [T9]).
1.2. Vorliegend gründete das Erstgericht die genannten Feststellungen auf das Sachverständigengutachten. Dabei handelt es sich nicht um eine unrichtige Wiedergabe dieses Gutachtens, sondern um den daraus gezogenen Schluss. Der Berufungsgrund der Aktenwidrigkeit ist daher nicht gegeben.
2. Im Übrigen ist sogleich auf die Rechtsrüge einzugehen, weil sich damit auch die sonstigen Berufungsgründe weitgehend erledigen.
Der Berufungswerber bringt dazu vor, auf Grundlage der getroffenen Feststellungen seien sämtliche Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die Beklagte erfüllt. Demnach handle es sich bei der bewilligten Silikonprothese um eine rein kosmetische Versorgung, wohingegen die begehrte Prothese die Feinmotorik verbessere. Da mit der bewilligten Prothese im Hinblick auf ihre Funktion gegenüber einer Nichtversorgung kein nennenswerter Vorteil verbunden sei, könne diese weder als zweckmäßig noch als ausreichend qualifiziert werden.
Die Ablehnung werde mit der bestehenden Versorgung durch die bewilligte Prothese begründet, weshalb der bewilligte Fingerersatz nicht als zweckmäßig anzusehen sei. Die begehrte Prothese sei ein geeignetes Hilfsmittel und zudem zweckmäßig und ausreichend. § 93 Abs 6 GSVG verlange keine Erfolgsgarantie, sondern die objektive Eignung und Notwendigkeit zur Milderung der Beeinträchtigung, welche vorliege.
2.1. Entgegen dieser Ausführungen ist eine abschließende rechtliche Beurteilung auf Grundlage der getroffenen Feststellungen nicht möglich.
Das Erstgericht stellte auszugsweise fest wie folgt:
Da der Kläger Rechtshänder ist und die Finger 2 bis 5 teilamputiert wurden, hat er Schwierigkeiten, Gegenstände festzuhalten ... Bei der ... bewilligten ... Fingerprothese ... handelt es sich primär um eine kosmetische Prothese, die in der Funktion nur relativ wenig gegenüber der Nicht-Versorgung erbringen kann, sie ermöglicht dem Prothesenträger das Halten, Führen und Bewegen normaler Alltagsgegenstände, wie Essbesteck, Smartphone, Stifte, Kochwerkzeuge oder eines Lenkrads.
2.2. Die Feststellungen, wonach der Kläger mit der rechten Hand Schwierigkeiten beim Festhalten von Gegenständen hat und die bewilligte Prothese in der Funktion nur relativ wenig gegenüber der Nichtversorgung erbringen kann, stehen im Widerspruch damit, dass sie dem Prothesenträger andererseits das Halten, Führen und Bewegen normaler Alltagsgegenstände ermöglicht. Denn wenn die bewilligte Prothese die derzeitigen Schwierigkeiten des Klägers beim Festhalten von Gegenständen nur relativ wenig verbessern kann, kann sie dem Kläger nicht gleichzeitig das Halten, Führen und Bewegen normaler Alltagsgegenstände tatsächlich ermöglichen.
Warum das Erstgericht konkret im Rahmen der rechtlichen Beurteilung davon ausgeht, dass die bewilligte Classic-Alltags-Prothese die Anforderungen an eine ausreichende und zweckmäßige Krankenbehandlung erfüllt, indem sie eine hinreichende Chance bietet, den angestrebten funktionellen Ausgleich zu erzielen, bleibt offen. Völlig unklar ist auch, in welchem konkreten Ausmaß mit dem Fingerersatz Naked Prothesis PIP Driver mit einer über die bereits bewilligte Alltags-Silikon-Fingerprothese hinausgehenden Verbesserung der Feinmotorik zu rechnen ist. Wie dem erkennenden Berufungssenat aus seiner in den Sozialrechtsverfahren gewonnenen Erfahrung, insbesondere aber auch aus eigener Lebenserfahrung bekannt ist, sind insbesondere auch die feinmotorischen Fähigkeiten bei der einhändigen Manipulation essentiell, dies auch beim Halten, Führen und Bewegen normaler Alltagsgegenstände wie Essbesteck, Smartphone, Stifte, Kochwerkzeugen oder eines Lenkrads.
2.3.Mängel und Widersprüche der Tatsachenfeststellungen des angefochtenen Urteils sind im Rahmen der allseitigen rechtlichen Überprüfung amtswegig wahrzunehmen (vgl RS0043293). Ein innerer Widerspruch liegt dann vor, wenn das Gericht zwei Tatsachen feststellt, die nebeneinander nach den Gesetzen des logischen Denkens nicht bestehen können (RS0099651). Widersprüchliche Feststellungen, die eine abschließende rechtliche Beurteilung nicht ermöglichen, sind Feststellungsmängel, deren Vermeidung zur Wahrung der Rechtssicherheit erhebliche Bedeutung zukommt. In einem solchen Fall ist die Entscheidung der Vorinstanz aufzuheben und die Rechtssache an das Erstgericht zurückzuverweisen (RS0042744 [T1]; vgl RS0043182).
2.4. Schon der aufgezeigte Widerspruch im festgestellten Sachverhalt, der zu einer Nichtbeurteilbarkeit der zu klärenden Sach- und Rechtsfragen führt, macht also eine Aufhebung des angefochtenen Urteils unumgänglich.
3. Im fortgesetzten Verfahren ist darüber hinaus zu beachten:
Gemäß § 79 Abs 1 Z 2 ist aus dem Versicherungsfall der Krankheit unter anderem die Krankenbehandlung zu gewähren. Der Versicherungsfall der Krankheit umfasst gemäß § 90 Abs 1 lit a GSVG die Krankenbehandlung einschließlich unter anderem der Hilfe bei körperlichen Gebrechen. Als Hilfsmittel sind nach § 93 Abs 6 Gegenstände oder Vorrichtungen anzusehen, die geeignet sind, die Funktion fehlender oder unzulänglicher Körperteile zu übernehmen oder (lit a) die mit einer Verstümmelung, Verunstaltung oder einem Gebrechen verbundene körperliche oder psychische Beeinträchtigung zu mildern oder zu beseitigen (lit b) (vgl auch RS0084070).
Die Krankenbehandlung muss gemäß § 90 Abs 2 GSVG ausreichend und zweckmäßig sein, sie darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Durch die Krankenbehandlung sollen die Gesundheit, die Arbeitsfähigkeit und die Fähigkeit, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, nach Möglichkeit wiederhergestellt, gefestigt oder gebessert werden.
Ausreichend bedeutet, dass – quasi als Festlegung einer Minimalgrenze der Leitungsverpflichtung - die Behandlung unter Zugrundelegung von gesicherten medizinischen Erkenntnissen und nach dem anerkannten Stand der Medizin nach Umfang und Qualität eine hinreichende Chance auf einen Heilungserfolg bieten muss ( Schober in Sonntag[Hrsg], GSVG/SVSG 12[2023] § 90 Rz 5; vgl RS0083820).
Zweckmäßigkeit ist gegeben, wenn die Behandlung den Zielen der Krankenbehandlung dient und zumindest erfolgversprechend ist, das heißt eine Behandlung nach den Erfahrungssätzen der medizinischen Wissenschaft mit hinreichender Sicherheit objektiv geeignet ist, die beabsichtigte Wirkung zu erzielen (RS0083820 [T2]; vgl RS0104902). Die Erfolgswahrscheinlichkeit ist somit zentral für die Beurteilung der Zweckmäßigkeit und dieses Kriterium ist nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft zu beurteilen. Bei mehreren geeigneten Leistungen kommt primäre diejenige in Betracht, mit der sich die Zweckbestimmungen am Besten erreichen lassen (vgl Schober aaO Rz 6).
Das Maß des Notwendigen als grundsätzliches Ziel einer Krankenbehandlung bestimmt sich zwar aus dem Zweck der Leistung; notwendig ist jedoch nur jene Maßnahme, die zur Erreichung des Zwecks unentbehrlich oder unvermeidbar ist. Die Beschränkung des Leistungsumfangs auf das Maß des Notwendigen beinhaltet somit auch das Gebot der Wirtschaftlichkeit der Krankenbehandlung. Bei mehreren gleichermaßen zweckmäßigen Behandlungsmethoden ist jeweils diejenige zu wählen, die die geringsten Kosten verursacht bzw bei der die Relation der Kosten zum Nutzen am Günstigsten ist (vgl Schober aaO Rz 7).
Diese Kriterien sind in einer Gesamtbeurteilung, einem einheitlichen Bewertungsakt, abzuwägen. Dabei sind neben den Kosten insbesondere auch die ausreichende Qualität und Quantität sowie finale Aspekte der Behandlung als Ausdruck der Zweckmäßigkeit einzubeziehen. Demnach wird bei der Abwägung zwischen den Interessen des Individuums an der „besten“ Behandlung und der Gemeinschaft an einer kostenoptimalen Versorgung dem Maß der Betroffenheit des Patienten entscheidende Bedeutung zugedacht ( SchoberaaO Rz 9 mwN; vgl RS0083816).
Zusammengefasst sind somit Sachverhaltsfeststellungen notwendig, anhand derer die abzuwägenden Kriterien - nämlich ob die begehrte Prothesenversorgung im Vergleich zur bewilligten ausreichend und zweckmäßig ist sowie das Maß des Notwendigen nicht überschreitet - zu beurteilen sind. Solche liegen nicht vor, zumal keine ausreichenden Feststellungen zur Beurteilung der konkreten Chance auf einen Behandlungserfolg mit den jeweiligen Prothesen – also der Erzielung der beabsichtigten Wirkung Wiederherstellung, Festigung oder Verbesserung der Fähigkeit, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, zur Erfolgswahrscheinlichkeit sowie insbesondere zum Ausmaß der Betroffenheit des Klägers getroffen wurden.
Die bloße Feststellung, dass der Fingerersatz mit einem Naked Prothesis PIP-Driver für den zweiten und dritten Finger sowie einem MCP-Driver für den vierten und fünften Finger der rechten Hand es dem Kläger bei optimalem Einsatzerfolg „ermöglichen kann“, besser als die Versorgung mit der beklagten Partei bewilligten Classic Alltags- Silikon-Fingerprothese ein natürliches Griffmuster zurückzuerhalten, es aber nicht festgestellt werden kann, dass dieser optimale Einsatzerfolg beim Kläger eintreten wird, erfüllt die dargelegten inhaltlichen Voraussetzung einer hinreichenden Entscheidungsgrundlage nicht.
4. Hinzuweisen ist auch darauf, dass zur in der Beweisrüge bekämpften Feststellung, wonach die bewilligte Prothese das Halten, Führen und Bewegen normaler Alltagsgegenstände ermöglicht, keine Beweisergebnisse vorliegen. Der einzige Hinweis in diese Richtung ist dem Befund des eingeholten Sachverständigengutachtens zu entnehmen, in dem lediglich unter anderem die Begründung des angefochtenen Bescheids wiedergegeben wird. Nicht einmal nach dieser werden dem Prothesenträger die genannten Tätigkeiten tatsächlich ermöglicht, sondern stellt dies nur das Ziel der Prothesenversorgung dar.
5. Nach Erörterung der dargestellten Rechtslage wird den Parteien Gelegenheit zur Erstattung allfälligen weiteren entsprechenden Tatsachenvorbringens zu geben und nach Verfahrensergänzung neuerlich zu entscheiden sein.
Da das Erstgericht bereits auf unmittelbar durchgeführte Vernehmungen zurückgreifen kann, während das Berufungsgericht das gesamte Beweisverfahren wiederholen müsste, und überdies die Weiterungen des Verfahrens noch nicht absehbar sind, musste mit der Zurückverweisung der Sache an das Erstgericht vorgegangen werden ( A. Kodek in Klicka/Koller[Hrsg], Komm zur ZPO 6(2025) § 496 Rz 16). Ein Fall des § 90 Abs 2 ASGG liegt schon deswegen nicht vor, weil das angefochtene Urteil rechtliche Feststellungsmängel aufweist.
6.Der Kostenvorbehalt beruht auf den §§ 2 Abs 1 ASGG, 52 Abs 1 letzter Satz ZPO.
Rückverweise
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