Das Oberlandesgericht Graz als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen hat durch die Senatspräsidentin Dr. in Kraschowetz-Kandolf als Vorsitzende, die Richter Mag. Reautschnig und Mag. Russegger sowie die fachkundigen Laienrichter:innen Färber (aus dem Kreis der Arbeitgeber:innen) und Zimmermann (aus dem Kreis der Arbeitgeber:innen) als weitere Senatsmitglieder in der Sozialrechtssache der klagenden Partei Dipl.-Ing. A*, BSc , technischer Angestellter, **, **, vertreten durch die HSP Rechtsanwälte GmbH in Wien, gegen die beklagte Partei Österreichische Gesundheitskasse , pA Landesstelle Steiermark, Graz, Josef-Pongratz-Platz 1, vertreten durch deren Angestellten Mag. B*, wegen Kostenübernahme , über die Berufung der klagenden Partei gegen das Urteil des Landesgerichts für Zivilrechtssachen Graz als Arbeits- und Sozialgericht vom 28. Juli 2025, GZ **-39, in nichtöffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:
Der Berufung , deren Kosten die klagende Partei selbst zu tragen hat, wird nicht Folge gegeben.
Die Revision ist nichtnach § 502 Abs 1 ZPO zulässig .
Entscheidungsgründe:
Der Kläger ist aufgrund eines Dienstverhältnisses bei der C* GmbH bei der Beklagten krankenversichert.
Der Kläger erlitt als Folge eines Motorradunfalls vom 17.6.2017 am 14.7.2017 eine Amputation des linken Oberschenkels. Er ist mit einer Oberschenkelprothese vom Typ ** mit einem elektronisch geregelten Kniegelenk Typ ** und seit 2023 zusätzlich mit Suralis D* versorgt.
Durch den Verlust des linken Beins knapp unterhalb des Hüftgelenks liegt eine Verstümmelung vor. Der Stumpf ist vollständig ausgeheilt. Es besteht ein kompletter Ausfall der motorischen und sensorischen Funktion des linken Beins; der Verlust des linken Beins bedeutet einen kompletten Ausfall der Sensibilität und somit das Fehlen von Berührungs-, Schmerz-, Temperaturempfinden und das Fehlen der Signale von Gelenkstellungsrezeptoren, Muskelspindeln und Sehnenspindeln. Somit ist die Gesundheit des Klägers im Hinblick auf die sensorische Funktion wesentlich beeinträchtigt. Die Arbeitsfähigkeit oder die Selbsthilfefähigkeit des Klägers zeigt sich im Hinblick auf die sensorische Funktion nicht wesentlich beeinträchtigt.
Der Kläger verwendet seit November 2023 zusätzlich zu seiner Prothese das E* D* der Firma F*. Mit Verordnung vom 8.11.2023, ausgestellt von Dr. med. G*, Ärztin für Allgemeinmedizin, beantragte der Kläger bei der Beklagten die Kostenübernahme für dieses Feedbacksystem für die bestehende Oberschenkelprothese. Der Kläger kaufte das E* D* nicht; er benützt es nach wie vor leihweise.
Beim E* D* handelt es sich um ein sensorisches Feedbacksystem. Dieses meldet dem Prothesenanwender über 4 Sensoren am Fuß den Kontakt des Prothesenfußes mit dem Boden. Die Basis des E* H* stellt eine am Prothesenfuß befestigte Sohle dar, in welche Sensoren eingebaut sind, die Informationen der Druckbelastung und der Abrollbewegungen beim Gehen registrieren. Diese Informationen werden an eine oberhalb der Prothese an der Haut befestigte Manschette mit vibrierenden Motoren übertragen. Diese erzeugen unterschiedliche Vibrationssignale, welche von einem sensiblen Ast des Oberschenkelnervs an das Rückenmark und das Gehirn weitergeleitet werden. Nach einer entsprechenden Lernphase können diese Signale vom Zentralnervensystem verarbeitet werden. Nach einer Einschulungs- und Eingewöhnungsphase soll es Betroffenen ermöglichen, Art und Weise des Bodenkontakts zu erkennen. Seit vielen Jahren werden Studien zu sensorischen Feedbacksystemen für Prothesen der oberen Extremität durchgeführt; seit etwa 10 Jahren wurden auch sensorische Systeme für Beinamputierte entwickelt und zur Serienreife gebracht. Die Studienlage entwickelt sich seit 2018 dahingehend, dass Beinprothesen mit sensorischen Rückmeldungen Verbesserungen in der subjektiven Gangsicherheit und in ausgewählten Testsituationen zeigen. Diese Tests dienen zur Abschätzung des Sturzrisikos bei Oberschenkelamputierten. Insbesondere bei eingeschränkter Sichtkontrolle, unebenem Untergrund, Hindernissen und eingeschränkten Sichtbedingungen geben diese Systeme eine Hilfestellung. Das E* Feedbacksystem und vergleichbare Systeme sind erprobt und geeignet, sensorische Reize zu vermitteln. Das System hat eine Zulassung als Medizinprodukt in der Europäischen Union und in den USA.
Beim E* Feedbacksystem handelt es sich um eine optionale Ergänzung bestehender Prothesenthypen („Add-On“).
Das E* Feedbacksystem ist für sich alleine nicht geeignet, motorische Funktionen eines fehlenden oder unzulänglichen Körperteils zu übernehmen. Es ist als Zusatzsystem zu einer Prothese geeignet, durch die Wechselwirkung zwischen sensorischem Reizeingang und motorischer Antwort die mit dem Verlust der sensiblen sensorischen Fähigkeiten des fehlenden Körperteils verbundene körperliche Beeinträchtigung zu mildern.
Es handelt sich dabei um eine Vorrichtung, die geeignet ist, das amputationsbedingte Fehlen von Berührungs- und Druckreizen zu mildern. Das Suralis Feedbacksystem ist mit Blick auf den kompletten Ausfall der Sensibilität beim Kläger ausgehend von einer rehabilitationsmedizinischen Zielsetzung medizinisch indiziert. Die Zuführung peripherer Sensibilität kann zur verbesserten Gangstabilität und Gangsicherheit sowie zur Verminderung des Phantomschmerzes führen.
Durch die Prothese wird der mechanische Teil des amputationsbedingten Fehlens des Beins kompensiert. Den sensorischen Teil kann eine Prothese ohne eine Sensorik-Komponente nicht kompensieren.
Durch die Verwendung des E* H* nimmt der Kläger das Abrollen des Prothesenfußes wahr, was für ihn zu einer geringeren Anstrengung beim Gehen führt. Ohne das Feedbacksystem ist ein deutlich konzentrierteres Gehen erforderlich, um die Schritte kontrolliert zu setzen. Beim Treppensteigen fällt der Unterschied geringer aus; tritt der Kläger mit dem Fuß fehlerhaft auf, wird ihm dies durch das Feedbacksystem signalisiert.
Der Zweck des E* H* besteht darin, die wesentliche Beeinträchtigung der Gesundheit, die durch das Fehlen des sensiblen, sensorischen Reizeingangs gegeben ist, zu mildern. Unentbehrlich, um eine wesentliche Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit oder der Fähigkeit, für die lebenswichtigen Bedürfnisse [zu sorgen,] zu beseitigen, ist es nicht.
Die vom Kläger verwendete Beinprothese sorgt auch ohne das E* Feedbacksystem für eine ausreichende Gang- und Stehsicherheit. Es ist dem Kläger trotz des bei einem beinamputierten Menschen bestehenden erhöhten Sturzrisikos medizinisch zumutbar, ohne das E* Feedbacksystem auszukommen. Die Sturzgefahr ist beim Kläger aufgrund seiner außerordentlichen Sportlichkeit nicht derart ausgeprägt, dass er mit der Prothese ohne Feedbacksystem nicht zurecht kommen würde. Der Kläger ist mit der C-Leg-Prothese für das Fehlen der motorischen Funktion ausreichend versorgt.
Nicht festgestellt werden kann, ob die Verwendung des E* H* zu einer Reduktion von Beschwerden des Bewegungsapparats bei Prothesenträgern führt.
Mit Bescheidvom 29.12.2023 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers auf Kostenübernahme laut Verordnung von Dr. G*, ausgestellt am 8.11.2023, für ein „F* Feedbacksystem“ für die vorhandene Prothese ab. Gemäß § 154 Abs 1 ASVG könne bei Verstümmelungen, Verunstaltungen und körperlichen Gebrechen, welche die Gesundheit, die Arbeitsfähigkeit oder die Fähigkeit, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, wesentlich beeinträchtigten, die Satzung Zuschüsse für die Anschaffung der notwendigen Hilfsmittel vorsehen. Als solche seien Gegenstände oder Vorrichtungen anzusehen, die geeignet seien, die Funktion fehlender oder unzulänglicher Körperteile zu übernehmen oder die mit einer Verstümmelung, Verunstaltung oder einem Gebrechen verbundene körperliche oder psychische Beeinträchtigung zu mildern oder zu beseitigen. Das „F* D*“ habe den Zweck, den Untergrund spürbar zu machen, wodurch sich laut Hersteller die Sturzgefahr minimieren solle; es erfülle jedoch keine Funktionalität, die eine Prothese zu erfüllen habe, weshalb es sich dabei nicht um ein notwendiges Hilfsmittel im Sinn von § 154 ASVG handle. Überdies seien auch bei Hilfsmitteln die Kriterien der Krankenbehandlung „ausreichend, zweckmäßig und das Maß des Notwendigen nicht überschreitend“ zu berücksichtigen. Der Kläger sei aber mit der „vorhandenen Prothese“ entsprechend den rechtlichen Voraussetzungen ausreichend und zweckmäßig versorgt; das an der Beinprothese anzubringende „F* D*“, für welches zudem keine „evidenzbasierte Beurteilung“ gegeben sei, würde das Maß des Notwendigen überschreiten. Schließlich fehle auch ein Kostenvoranschlag für dieses Feedbacksystem. In jedem Fall wären die satzungsmäßigen Höchstsätze für einen solchen Zuschuss (8-fache Höchstbeitragsgrundlage) zu beachten.
Gegen diesen Bescheid richtet sich die Klage mit dem Begehren, die beklagte Partei schuldig zu erkennen, die Kosten für die Anschaffung des E* H* (der Firma F*) im gesetzlichen Ausmaß zu übernehmen. Die klagende Partei führte dazu soweit dies für das Berufungsverfahren noch von Relevanz ist aus, der Kläger sei oberschenkelamputiert und benötige zum Ausgleich seiner Beeinträchtigung eine Oberschenkelprothese in Form eines sogenannten C-Legs. Das (sensorische) E* D* melde dem Prothesenanwender über 4 Sensoren und über eine Manschette am Oberschenkel den Kontakt des Prothesenfußes mit dem Boden. Nach einer Eingewöhnungsphase sei es diesem daher möglich, die Art und Weise des Bodenkontakts zu erkennen, was insbesondere beim Gehen oder Stehen auf schrägem oder unebenem Gelände, beim Rückwärtsgehen und bei Richtungswechseln erhebliche Bedeutung habe. Zudem würden die Bewältigung von Treppen deutlich vereinfacht und die Stolper- und Sturzgefahr sowie Phantomschmerzen reduziert. Das E* D* führe also zu einem stabileren Gang mit deutlich reduzierter Belastung und Anstrengung und ermögliche dem Anwender dadurch eine verbesserte Teilhabe am sozialen Leben bzw die Führung eines selbstständigen Lebens. Auch die durch die C-Leg-Prothese hervorgerufenen Rückenschmerzen und Belastungen im Wirbelsäulen- und Beckenbereich seien durch das Feedbacksystem nicht mehr vorhanden. Eine günstigere Möglichkeit, die Behinderung des Klägers in gleicher Weise auszugleichen, bestehe nicht. Somit sei das E* Feedbacksystembei welchem es sich um ein Hilfsmittel im Sinn des § 154 ASVG handle, weil es geeignet sei, die mit einer Oberschenkelamputation verbundenen körperlichen und psychischen Beeinträchtigungen wesentlich zu mildern notwendig und zweckmäßig. Die medizinische Wirksamkeit dieses Feedbacksystems werde durch zahlreiche Studien sowie Fachartikel bestätigt. Dessen Kosten ergäben sich aus dem Voranschlag Beilage ./B (bzw nunmehr Beilage ./C) mit EUR 9.100,00 netto, somit EUR 10.200,00 brutto.
Die beklagte Partei bestritt das Klagebegehren und beantragte primär die Klagszurückweisung. Dies letztlich mit der Begründung, der Kläger habe das „F* Feedbacksystem“, für welches er die Kostenübernahme beantragt habe und worauf sich (dementsprechend) auch der angefochtene Bescheid beziehe, mittlerweile erworben, weshalb nur mehr eine Kosten erstattung in Betracht komme; darüber habe die Beklagte aber mangels entsprechender Antragstellungbislang nicht entschieden. Diesbezüglich sei somit der Rechtsweg unzulässig. Darüber hinaus begehrte die beklagte Partei (in eventu) die Klagsabweisung und begründete dies im Wesentlichen wie im ablehnenden Bescheid. Ergänzend brachte sie noch vor, die Kostenübernahme werde im konkreten Fall auch aufgrund fehlender Studien bzw nicht ausreichend aussagekräftiger Daten („zu einer objektiven Verbesserung in der Praxis“) medizinisch nicht befürwortet. Dem Zweck des Leistungsanspruchs aus der Krankenversicherung, nämlich in der Gemeinschaft (wieder) einen angemessenen Platz einzunehmen, werde beim Kläger bereits durch die zur Verfügung gestellte C-Leg-Prothese ausreichend Rechnung getragen. Soweit die Satzung der Beklagten Kostenzuschüsse für die Anschaffung notwendiger Hilfsmittel gemäß § 154 Abs 1 ASVG vorsehe, sei auch auf die (betraglichen) Beschränkungen gemäß § 43 Abs 1 der Satzung Bedacht zu nehmen. Außerdem datiere der von der beklagten Partei im gerichtlichen Verfahren ursprünglich vorgelegte Kostenvoranschlag Beilage ./B bereits vom Oktober 2022 und betreffe überdies nicht den Kläger, sondern einen Herrn I*, weshalb er „irrelevant“ sei.
Mit einem in das angefochtene Urteil aufgenommenen Beschluss verwirft das Erstgericht die Einrede der Unzulässigkeit des Rechtswegs (Punkt I.). Darüber hinaus weist es das Klagebegehren ab und spricht aus, dass der Kläger seine Kosten des Verfahrens selbst zu tragen hat (Punkt II. 1. und 2.). In rechtlicher Beurteilungder eingangs wiedergegebenen, unbekämpft gebliebenen Feststellungen führt es in der Sache aus, beim E* D* handle es sich nicht um einen Heilbehelf iSd § 137 ASVG, sondern um ein Hilfsmittel gemäß § 154 Abs 1 ASVG. Nach dieser Bestimmung könne die Satzung bei Verstümmelungen, Verunstaltungen und körperlichen Gebrechen, welche die Gesundheit, die Arbeitsfähigkeit oder die Fähigkeit, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, wesentlich beeinträchtigten, Zuschüsse für die Anschaffung notwendiger Hilfsmittel vorsehen. Dabei handle es sich um Gegenstände oder Vorrichtungen, die geeignet seien, die Funktion fehlender oder unzulänglicher Körperteile zu übernehmen oder die mit einer Verstümmelung, Verunstaltung oder einem Gebrechen verbundene körperliche oder psychische Beeinträchtigung zu mildern oder zu beseitigen. Voraussetzung für einen Zuschuss sei somit unter anderem die Notwendigkeitdes konkreten Hilfsmittels. Das Maß des Notwendigen bestimme sich zunächst nach dem Zweck der Leistung; letztlich seien aber (bei der Prüfung, ob ein Hilfsmittel „notwendig“ sei,) im Rahmen einer Gesamtbeurteilung in einem einheitlichen Bewertungsakt neben den Kosten auch die ausreichende Qualität sowie finale Aspekte der Eignung einer Maßnahme, den angestrebten Erfolg herbeizuführen, als Ausdruck der Zweckmäßigkeit einzubeziehen. Das Gewicht des Kostenarguments nehme dabei zu, je geringer der aus § 133 Abs 2 2. Satz ASVG hervorleuchtende Zweck einer Maßnahme und das davon tangierte Gut bewertet werde. Insgesamt seien die Interessen des Individuums an der „besten“ Behandlung gegen jene der (Versicherten-)Gemeinschaft an einer kostenoptimalen Versorgung abzuwägen, wobei dem Maß der Betroffenheit des Patienten im Sinn der Auswirkungen einer konkret strittigen Behandlung auf ihn entscheidende Bedeutung zukomme.
Beim Kläger sei durch die verwendete Beinprothese bereits ohne das E* D* eine ausreichende Gang- und Stehsicherheit gegeben; auch wenn bei einem beinamputierten Menschen generell ein erhöhtes Sturzrisiko bestehe, sei dieses beim Kläger aufgrund seiner außerordentlichen Sportlichkeit nicht derart ausgeprägt, dass er mit der Prothese ohne das Feedbacksystem nicht zurecht komme. Letzteres sei daher für ihn nicht unentbehrlich und überschreite im konkreten Fall das Maß des Notwendigen. Demnach habe der Kläger keinen Anspruch auf Kostenübernahme bzw -zuschuss (gemäß § 43 Abs 1 der Satzung der Beklagten) für die Anschaffung des E* Feedbacksystems. An dieser Beurteilung könne auch der Umstand nichts ändern, dass das System grundsätzlich geeignet sei, die Beeinträchtigung der Gesundheit, die durch das Fehlen des sensiblen, sensorischen Reizeingangs gegeben sei, zu mildern.
Dagegen richtet sich die aus den Anfechtungsgründen der Mangelhaftigkeit des Verfahrens und der unrichtigen rechtlichen Beurteilung (unter Geltendmachung auch sekundärer Feststellungsmängel) erhobene Berufung der klagenden Partei mit dem Antrag, das angefochtene Urteil im Sinn einer Klagsstattgebung abzuändern; hilfsweise stellt sie ein Aufhebungsbegehren.
Die beklagte Partei tritt dem Rechtsmittel in einer Berufungsbeantwortung entgegen und beantragt, diesem keine Folge zu geben.
Die Berufung, über die gemäß § 480 Abs 1 ZPO iVm § 2 Abs 1 ASGG in nichtöffentlicher Sitzung entschieden werden konnte, ist nicht berechtigt .
Als Verfahrensmangel rügt der Berufungswerber das Unterbleiben der von ihm beantragten Einvernahmen der Zeugen Mag. J* und Mag. K*. Diese hätten die konkrete Funktionsweise des Feedbacksystems und den dadurch gegebenen individuellen Gebrauchsvorteil für den Kläger darlegen können, insbesondere die Verbesserung seines Gangbilds und die signifikante Reduktion der Stolper- sowie Sturzgefahr. Der Kläger habe die für ihn eingetretenen Verbesserungen nämlich im Detail mit den beiden Zeugen erörtert. Daraus hätte sich die Notwendigkeit dieses Hilfsmittels in der konkreten Lebenssituation des Klägers ergeben, was zur Klagsstattgebung hätte führen müssen.
Dem ist zu entgegnen:
Die klagende Partei führte die genannten Zeugen als Geschäftsführer bzw leitender Angestellter der F* L* GmbH, welche das E* Feedbacksystem entwickelt habe im erstinstanzlichen Verfahren zum Beweis für die „Wirksamkeit und medizinische Notwendigkeit“ dieses Systems. Die Zeugen könnten zudem sachdienliche Ausführungen über dessen Funktionsweise erstatten und die damit verbundene Verbesserung der Gangleistung sowie die Verringerung des Sturzrisikos beim Kläger darlegen; insoweit seien sie in der Lage, die Behauptungen des Klägers zu den für ihn durch das Feedbacksystem eingetretenen Verbesserungen zu bestätigen (ON 17, Seite 2).
Das Erstgericht begründete die unterlassene Einvernahme der beiden Zeugen damit, dass die Frage der Wirksamkeit und medizinischen Notwendigkeit des E* Feedbacksystems ebenso wie jene einer beim Kläger bestehenden Gang- und Standunsicherheit oder erheblichen Sturzgefährdung von einem (medizinischen) Sachverständigen zu beantworten sei, dessen Beurteilung durch Zeugenaussagen nicht widerlegt werden könne. Dass der Kläger seit der Anwendung des Feedbacksystems das Gefühl einer erhöhten Sicherheit beim Gehen und Stehen habe, sei ohnehin unstrittig.
Zur Mängelrüge ist auszuführen, dass grundsätzlich unterschieden werden muss, ob das Erstgericht Feststellungen samt Beweisaufnahmen dazu unterlässt in der Regel, weil es solche für nicht erheblich hält oder als vom Vorbringen nicht gedeckt ansieht oder ob es zu einem Thema Sachverhaltsannahmen trifft , ohne jedoch alledazu beantragten bzw allenfalls auch amtswegig (gemäß § 87 Abs 1 ASGG) aufzunehmenden Beweise zu erheben , und eine weitere Beweisaufnahme zu anderen, für den Rechtsmittelwerber günstigeren Feststellungen hätte führen können, was von diesem (mangels Offenkundigkeit) konkret darzustellen ist(vgl RS0043049 und insbes [T6]; RS0116273, [T1]) . Ein primärerVerfahrensmangel im Sinn des § 496 Abs 1 Z 2 ZPO liegt nur im zweiten Fall vor, also dann, wenn das Erstgericht (infolge Nichtberücksichtigung von Beweisanträgen oder der Unterlassung amtswegig notwendiger Beweisaufnahmen) andere als die vom Rechtsmittelwerber gewünschten Tatsachen feststellt (Pimmer in Fasching/Konecny 3IV/1 § 496 ZPO Rz 57 [Stand 1.9.2019, rdb.at]). Hat das Prozessgericht erster Instanz hingegen zu einem Beweisthema keine Feststellungen getroffen, kann (auch) im Unterlassen einer entsprechenden Beweisaufnahme in der Regel (nur) eine sekundäreMangelhaftigkeit im Sinn des § 496 Abs 1 Z 3 ZPO liegen, welche mit einer Rechtsrüge aufzugreifen ist(vgl Kodek in Rechberger/Klicka ZPO 5Rz 10 zu § 496 ZPO) .
Das Erstgericht stellte entsprechend den Aussagen des Klägers fest, welche Vorteile das E* Feedbacksystem diesem bringt, nämlich
- die Wahrnehmbarkeit des Abrollens des Prothesenfußes und damit verbunden ein deutlich geringeres Erfordernis an Konzentration, um Schritte kontrolliert setzen zu können, sowie eine geringere Anstrengung beim Gehen und
- die Rückmeldung eines „fehlerhaften Auftretens“ mit dem Fuß (Urteil, Seite 5). Daraus ist in weiterer Folge zwanglos ableitbar, dass die allgemein festgestellte Eignung des Feedbacksystems, zu einer verbesserten Gangstabilität und -sicherheit zu führen (Urteil Seiten 4 f), in diesem Sinn auch beim Kläger zum Tragen kommt. Darüber hinaus traf das Prozessgericht auf Basis des Sachverständigengutachtens noch detaillierte Sachverhaltsannahmen zur Funktionsweise des Feedbacksystems und die dadurch ermöglichte Wahrnehmung der Art und Weise des Bodenkontakts (Urteil, Seite 4).
Den Ausführungen des Berufungswerbers ist nicht zu entnehmen, welche anderen (für ihn günstigen) Feststellungen bei Durchführung der vermissten Zeugeneinvernahmen konkret hätten getroffen werden können bzw welche streitentscheidenden Sachverhaltsannahmen des Erstgerichts er ohne den behaupteten Verfahrensfehler (möglicherweise) hätte widerlegen können, sodass die Mängelrüge insoweit nicht gesetzmäßig ausgeführt ist(vgl RIS-Justiz RS0043039) und daher erfolglos bleibt.
In diesem Zusammenhang sind aber auch keine sekundären Feststellungsmängel im Sinn des Fehlens bestimmter entscheidungswesentlicher Sachverhaltsannahmen, welche aus den unterbliebenen Zeugeneinvernahmen zu gewinnen gewesen wären, zu erkennen.
Im Rahmen der Rechtsrüge verweist die Berufung auf Feststellungen, aus denen sich ergebe, dass die Gesundheit des Klägers im Hinblick auf die (fehlende) sensorische Funktion (des amputierten Beins) wesentlich beeinträchtigt und das Suralis Feedbacksystem geeignet sei, die mit dem Verlust dieser Funktion, insbesondere mit dem Fehlen von Berührungs- und Druckreizen, verbundene körperliche Beeinträchtigung zu mildern womit es medizinisch indiziert sei.
Soweit der Berufungswerber daraus ableitet, bei dem Feedbacksystem handle es sich (somit) um ein Hilfsmittel gemäß § 154 Abs 1 ASVG, entspricht dies, wie er selbst erkennt, ohnehin der Beurteilung des Erstgerichts. Dieses zieht auch nicht in Zweifel, dass die mit der Verstümmelung des Klägers verbundene körperliche Beeinträchtigung in Form der verloren gegangenen Sensibilität des amputierten linken Beins durch das Suralis Feedbacksystem teilweise ausgeglichen bzw gemildert wird und dieser Erfolg nicht anders insbesondere nicht günstiger erreichbar ist. Daraus lässt sich aber ein Anspruch des Klägers auf Kostenübernahme (noch) nicht ableiten.
Auch im Anwendungsbereich des § 154 ASVG ist nämlichgleich wie im Fall der Krankenbehandlung gemäß § 133 Abs 2 ASVG der Leistungsanspruch des Versicherten an die Notwendigkeit des betreffenden Hilfsmittels geknüpft (vgl auch SVSlg 63.148; SVSlg 63.147). Aus § 133 Abs 2 ASVG wiederum folgt, dass sich der Anspruch auf Krankenbehandlung nicht nach rein medizinischen, sondern auch nach gesellschaftlichen und ökonomischen Kriterien richtet, weshalb nicht jede Störung des Wohlbefindens zulasten der Krankenversicherung zu beseitigen ist. Weder soll der Idealzustand eines gesunden Menschen erreicht werden, noch ist es Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung, dem Versicherten maximale Bedürfnisbefriedigung zu ermöglichen. In dem von einer objektiven Sichtweise geprägten Sozialversicherungsrecht muss vielmehr dort eine Grenze der Leistungspflicht gezogen werden, wo Bedürfnisse aus der höchstpersönlichen Lebenssphäre des einzelnen Versicherten prägend in den Vordergrund treten. Wie das Erstgericht zutreffend ausführt, ist das entscheidende Kriterium für die Abwägung zwischen den Interessen der Versichertengemeinschaft und jenen des Versicherten dessen „Betroffenheit“, also die Auswirkung der konkret strittigen „Behandlung“ auf ihn. Bei deren Bewertung ist in erster Linie die absolute Priorität des Lebens zu beachten. Geringeren Stellenwert besitzen hingegen die körperliche Bewegungs- und die geistige Betätigungsfreiheit, welche spezielle Ausformungen in der Arbeitsfähigkeit und der Selbsthilfefähigkeit finden (vgl 10 ObS 76/22g [Rzz 14 f, 20] mwN) .
Soweit die Berufung argumentiert, die Anschaffungskosten des Feedbacksystems von lediglich EUR 9.100,00 netto stünden angesichts der erheblichen Betroffenheit des Klägers durch „den vollständigen Verlust sensorischer Wahrnehmung“ keineswegs außer Verhältnis zum damit verfolgten Zweck, teilt das Berufungsgericht diese Rechtsansicht aus folgendem Grund nicht:
Das Feedbacksystem mildert den beim Kläger eingetretenen Verlust der sensorischen Fähigkeiten des linken Beins „lediglich“ insoweit, als es ihm zusätzliche Informationen zur Art und Weise des Bodenkontakts der Prothese liefert, dadurch insbesondere bei eingeschränkter Sichtkontrolle, unebenem Untergrund und Hindernissen eine Hilfestellung bietet und dem Kläger (so) das Gehen mit geringerer Konzentration und Anstrengung ermöglicht. Das System bezweckt aber nicht die Beseitigung einer wesentlichen Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit oder der Fähigkeit des Klägers, für seine lebenswichtigen Bedürfnisse zu sorgen, und es beseitigt auch keine wesentliche Sturzgefahr, weil dessen Arbeits- und Selbsthilfefähigkeit durch das Fehlen (gerade) der sensorischen Funktion (des linken Beins) nicht besonders beeinträchtigt und er auch im Fall der Verwendung der C-Leg-Prothese ohne Feedbacksystem nicht ausgeprägt sturzgefährdet ist. Der Vorteil dieses Systems beschränkt sich nach dem festgestellten Sachverhalt für den Kläger also darauf, dass er sich weniger konzentrieren und (damit) anstrengen muss, um kontrollierte Schritte zu setzen und so Stürze zu vermeiden. Oder anders formuliert: Die (positive) Auswirkung des Feedbacksystems für den Kläger besteht im Wesentlichen in einem erhöhten Komfort im Sinn eines geringeren Konzentrationsbedarfs beim Gehen. Das Interesse daran ist aber überwiegend der höchstpersönlichen Lebenssphäre zuzuordnen.
Wenn der Berufungswerber im Fehlen einer Feststellung zu den Kosten des Feedbacksystems von EUR 9.100,00 netto (= richtig: EUR 10. 920 ,00 brutto) einen sekundären Feststellungsmangel erblickt, liegt ein solcher schon deshalb nicht vor, weil der entsprechende auch mit dem Inhalt der Beilage ./C im Einklang stehende Preis als unstrittig anzusehen ist.
Die vom Erstgericht nach Abwägung der Interessen des Klägers gegen jene der krankenversicherungsrechtlichen Solidargemeinschaft unter Berücksichtigung der Umstände des konkreten Falls vorgenommene Beurteilung, die Ausstattung des Klägers mit dem E* D* überschreite das Maß des Notwendigen, zumal dieser bereits mit der C-Leg-Prothese (allein) ausreichend versorgt sei, bedarf vor diesem Hintergrund keiner Korrektur.
Soweit die Berufung als weiteren sekundären Feststellungsmangel das Fehlen der „unter Punkt 2.6. genannten“ Sachverhaltsannahmen moniert, bleibt unklar, um welche es sich konkret handelt, zumal dort lediglich klargestellt wird, was das Erstgericht „zutreffend erkannte“. Gleiches gilt, soweit der Berufungswerber Feststellungen „zur Notwendigkeit des Hilfsmittels zur Erreichung dieses Zwecks“ vermisst. Sollten damit Sachverhaltsannahmen gemeint sein, wonach das Feedbacksystem geeignet und auch „unentbehrlich“ sei, um sensorische Reize zu vermitteln bzw das Fehlen von Berührungs- und Druckreizen zu mildern, sind dem angefochtenen Urteil (Seiten 4 f) inhaltsgleiche Feststellungen zu entnehmen. Aus diesen lässt sich allerdings, wie bereits dargelegt, (noch) kein Anspruch des Klägers auf Kostenübernahme ableiten.
Damit liegen die behaupteten rechtlichen Feststellungsmängel ebenfalls nicht vor, sodass auch die Rechtsrüge und mit ihr die Berufung insgesamt erfolglos bleibt.
Die Entscheidung über die Kosten des Berufungsverfahrens beruht auf § 77 Abs 1 Z 2 lit b ASGG. Gründe für einen ausnahmsweisen Kostenzuspruch nach Billigkeit an den mit der Berufung unterlegenen Kläger wurden nicht behauptet und sind aus dem Akteninhalt auch nicht ersichtlich.
Rechtsfragen von der Qualität des § 502 Abs 1 ZPO waren nicht zu lösen, da zu den Voraussetzungen für einen Anspruch auf Kostenübernahme ausreichend höchstgerichtliche Judikatur vorliegt, an der sich das Berufungsgericht orientierte, und das Bestehen einer Kostenübernahmeverpflichtung des Versicherungsträgers von den Umständen des Einzelfalls abhängt.
Es bestand somit kein Anlass, die ordentliche Revision zuzulassen.
Oberlandesgericht Graz, Abteilung 7
Graz, 28. Jänner 202 6
Dr. in Dagmar Kraschowetz-Kandolf, Senatspräsidentin
Elektronische Ausfertigunggemäß § 79 GOG
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