Das Oberlandesgericht Linz als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen hat durch die Richter Senatspräsident Dr. Robert Singer als Vorsitzenden, Mag. Herbert Ratzenböck und Dr. Patrick Eixelsberger sowie die fachkundigen Laienrichter Dr. Johann Kastl (Kreis der Arbeitgeber) und Mario Köck (Kreis der Arbeitnehmer) in der Sozialrechtssache der klagenden Partei A*, geboren am **, ** **, vertreten durch Korn Gärtner Rechtsanwälte OG in Salzburg, gegen die beklagte Partei Pensionsversicherungsanstalt, Friedrich-Hillegeist-Straße 1, 1020 Wien, vertreten durch ihren Angestellten Mag. B*, Landesstelle **, wegen Pflegegeld, über die Berufung der klagenden Partei gegen das Urteil des Landesgerichts Salzburg als Arbeits- und Sozialgericht vom 2. Juni 2025, Cgs*-19, in nichtöffentlicher Sitzung beschlossen:
Der Berufung wird Folge gegeben.
Das angefochtene Urteil wird aufgehoben und die Sozialrechtssache zur neuerlichen Entscheidung nach Verfahrensergänzung an das Erstgericht zurückverwiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens sind weitere Verfahrenskosten.
Begründung:
Mit Bescheid vom 16. Juli 2024 hat die beklagte Partei einen Anspruch der Klägerin auf Pflegegeld ab 1. Mai 2024 in der Höhe der Stufe 2, mithin von EUR 354,00 monatlich anerkannt. Dabei ging die beklagte Partei davon, dass der bei der Klägerin aufgrund der körperlichen, geistigen oder psychischen Behinderung oder Sinnesbehinderung festgestellte Pflegebedarf durchschnittlich 98 Stunden im Monat betrage.
Gegen diesen Bescheid richtet sich die rechtzeitige Klage, mit der die Klägerin die Zuerkennung von Pflegegeld ab 1. Mai 2024 zumindest in Höhe der Stufe 3 anstrebt. Dazu brachte die Klägerin zusammengefasst vor, sie leide an einer schizoaffektiven Störung mit beginnender Demenz, einer arteriellen Hypertonie sowie an einem Zustand nach Lithium-Intoxikation, woraus ein dauernder Pflegebedarf im Ausmaß von mehr als 120 Stunden im Monat resultiere. Insbesondere die psychische Erkrankung habe zu einem völligen Rückzug der Klägerin geführt und komme es auch zu einem ausgeprägten Selbstfürsorgedefizit, weshalb insgesamt eine schwere Verhaltensstörung vorliege und die Pflege durch die Störung des Antriebs derart erschwert werde, dass eine besondere Geduld und ein besonderes Einfühlungsvermögen erforderlich seien, weshalb insgesamt die Voraussetzungen für die Gewährung des Erschwerniszuschlags erfüllt seien. Insbesondere zur Beurteilung des Vorliegens der Voraussetzungen dafür, konkret der bei der Klägerin vorliegenden massiven psychiatrischen Erkrankungen und des massiven Rückzuges, der dazu führe, dass sie alleine so gut wie nie das Haus verlasse, beantragte die Klägerin ausdrücklich die Einholung eines psychiatrischen Sachverständigengutachtens, weil die Einholung eines allgemeinmedizinischen Gutachtens diesbezüglich nicht ausreichend sei. Diesbezüglich wurde auch darauf verwiesen, dass vom bislang vom Erstgericht beigezogenen Sachverständigen die Frage der Motivationsgespräche falsch beurteilt worden sei.
Die beklagte Parteibestritt, beantragte Klagsabweisung und brachte zusammengefasst vor, die von der beklagten Partei durchgeführte ärztliche Begutachtung habe ergeben, dass kein höherer Pflegeaufwand vorliege, als jener, der dem bekämpften Bescheid zugrunde gelegt worden sei. Die Einstufung sei nach den in § 4 bzw § 4a BPGG normierten Kriterien erfolgt.
Mit dem angefochtenen Urteil verpflichtete das Erstgericht unter Wiederholung des bekämpften und mit der Klagsführung außer Kraft getretenen Bescheides die beklagte Partei gegenüber der Klägerin zur Leistung eines Pflegegeldes in Höhe der Stufe 2 (EUR 354,00 ab 1. Mai 2024 bzw EUR 370,30 ab 1. Jänner 2025) und wies es das darüber hinausgehende, eine höhere Pflegestufe anstrebende Klagebegehren ab. Dazu traf es die auf den Urteilsseiten zwei und drei ersichtlichen teilweise rechtliche Schlussfolgerungen enthaltenden Sachverhaltsfeststellungen, auf welche verwiesen wird (§ 500a ZPO).
Von der Einholung eines von der Klägerin ausdrücklich beantragten psychiatrischen Sachverständigengutachtens wurde Abstand genommen, da ein solches vom bestellten allgemeinmedizinischen Sachverständigen nicht für erforderlich erachtet wurde. In rechtlicher Hinsicht ging das Erstgericht dem bestellten medizinischen Sachverständigen aus dem Fachbereich der Allgemeinmedizin und Unfallchirurgie folgenddavon aus, dass die bei der Klägerin zweifelsohne bestehenden psychiatrischen Problematiken derzeit durch Motivationsgespräche abgefangen werden könnten. Soweit mit geistig oder psychisch behinderten Menschen zur selbständigen Durchführung von Verrichtungen des täglichen Lebens motivierende oder planende Gespräche zu führen seien, ohne dass die Pflegeperson während dieser Verrichtung anwesend sein müsse, sei nach § 4 Abs 2 der Einstufungsverordnung zum Bundespflegegeldgesetz (EinstV) für diese Betreuungsmaßnahme von einem auf einen Monat bezogenen, alle Motivationsgespräche umfassenden zeitlichen Richtwert von insgesamt 10 Stunden auszugehen. Ein solches Motivationsgespräch sei als übergreifende Betreuungsmaßnahme lediglich einmal für alle notwendigen Hilfs- und Betreuungsmaßnahmen zu berücksichtigen. Die Voraussetzungen für einen Erschwerniszuschlag würden derzeit nicht vorliegen, weil keine pflegeerschwerenden Faktoren vorlägen, die aus einer schweren Verhaltensstörung resultierten. Die Klägerin sei zeitlich und örtlich orientiert. Der Antrieb sei aber vermindert. Konkrete Feststellungen zu den tatsächlichen Auswirkungen im Pflegealltag, die aus den psychischen Beeinträchtigungen und Verhaltensauffälligkeiten der Klägerin resultieren bzw wie sich der Pflegealltag konkret gestaltet, wurden allerdings nicht getroffen.
Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin wegen Mangelhaftigkeit des Verfahrens, unrichtiger Sachverhaltsfeststellung aufgrund unrichtiger Beweiswürdigung und unrichtiger rechtlicher Beurteilung mit dem Abänderungsantrag auf Klagsstattgabe; hilfsweise wird ein Aufhebungs- und Zurückverweisungsantrag gestellt.
Die beklagte Partei strebt mit ihrer Berufungsbeantwortung die Urteilsbestätigung an.
Die Berufung ist im Sinn des Eventualantrages berechtigt.
1. Die Berufung enthält zusammengefasst folgende Argumente:
1.1 Mit der Mängelrüge wird das Unterbleiben der Einholung des ausdrücklich beantragten psychiatrischen Sachverständigengutachtens beanstandet und insbesondere darauf verwiesen, dass offenbar der vom Erstgericht bestellte Sachverständige die unrichtige Ansicht vertreten habe, dass die Gewährung eines Zeitbedarfs für Motivationsgespräche die Gewährung des Erschwerniszuschlages ausschließen würde, obwohl es sich dabei tatsächlich um völlig unterschiedliche, getrennt zu prüfende Betreuungshandlungen handeln würde. Wäre das Erstgericht daher dem unerledigt gebliebenen Beweisantrag gefolgt, so wäre es nach Ansicht der Berufung zum Ergebnis gelangt, dass die Voraussetzungen für den Erschwerniszuschlag und demnach für die Gewährung von Pflegegeld der Stufe 3 vorlägen.
1.2 Im Rahmen der Ausführungen zur Beweisrüge werden im Abschnitt Sachverhalt vom Erstgericht getroffene Feststellungen in erster Linie aus advokatorischer Vorsicht bekämpft und in der Folge für den Standpunkt der Klägerin günstigere Ersatzfeststellungen angestrebt. Grundsätzlich verweist die Berufung allerdings darauf, dass es sich bei den bekämpften Feststellungen eigentlich (zumindest zum Teil) um der rechtlichen Beurteilung zuzurechnende Ausführungen handeln würde.
1.3 Im Rahmen der Ausführungen zur Rechtsrüge moniert die Berufung sekundäre Feststellungsmängel, weil vom Erstgericht insbesondere auch als Folge des entgegen der darauf gerichteten Antragstellung nicht eingeholten psychiatrischen Sachverständigengutachtens keine Feststellungen dazu getroffen worden seien, ob ein erhöhtes Maß an Aufmerksamkeit und besonderes Maß an Geduld und Einfühlungsvermögen erforderlich sei. Alleine die Feststellung, wonach aus der schweren psychischen Behinderung der Klägerin pflegeerschwerende Faktoren resultieren würden, die durch Motivationsgespräche abgefangen werden könnten, stünde der Gewährung des Erschwerniszuschalgs nicht entgegen, zumal es sich bei den Motivationsgesprächen und dem Erschwerniszuschlag worauf bereits bei der Ausführung der Mängelrüge hingewiesen wurde um völlig verschiedene Betreuungsleistungen handeln würde, weshalb Motivationsgespräche bei Erfüllung der Kriterien unabhängig vom Erschwerniszuschlag zu berücksichtigen seien. Dieser Umstand sei jedoch vom Sachverständigen verkannt und in der Folge auch vom Erstgericht unrichtig übernommen worden. Bei richtiger rechtlicher Beurteilung wäre daher der Klage stattzugeben und der Klägerin Pflegegeld zumindest in Höhe der Stufe 3 zuzuerkennen gewesen.
2. Generell ist für das gerichtliche Pflegegeldverfahren samt Geltendmachung eines Erschwerniszuschlages Folgendes zu berücksichtigen:
2.1 Vom Erstgericht sind im gerichtlichen Pflegegeldverfahren im Sachverhalt alle wesentlichen Umstände zur Einstufung festzustellen. Hierbei ist insbesondere auf den konkreten Pflegebedarf für die einzelnen Verrichtungen einzugehen. Nur mit einer ausreichenden Sachverhaltsfeststellung können rechtliche Feststellungsmängel vermieden werden. Die Frage, ob auf Grund bestimmter körperlicher oder geistiger Einschränkungen ein Pflegebedarf besteht, gehört zur rechtlichen Beurteilung. Als Grundlage dafür sind die dem Tatsachenbereich zuzuordnenden Einzelheiten vom Sachverständigen aufzuzeigen und vom Gericht so weit festzustellen, dass daraus alle für den Subsumtionsvorgang notwendigen rechtlichen Schlussfolgerungen getroffen werden können. Die „Ermittlung“ eines bestimmten Pflegebedarfs iSd BPGG obliegt hierbei nicht dem Sachverständigen, weil es sich dabei in Wahrheit bereits um das vorweggenommene Ergebnis einer rechtlichen Würdigung des Gerichts handeln würde ( Greifeneder/Liebhart, Pflegegeld5 Rz 8.171).
2.2 Es ist daher insbesondere keine vom medizinischen Sachverständigen zu lösende Tatfrage, sondern eine vom Gericht zu lösende Rechtsfrage, die ausgehend von den Feststellungen über die Bedürfnisse des Betroffenen im konkreten Fall zu beurteilen ist, welches zeitliche Ausmaß des Pflegebedarfs für Betreuungs- und Hilfsverrichtung nach § 1 EinstV vorliegt und ob die Voraussetzungen für die Berücksichtigung des Erschwerniszuschlags vorliegen. Der Sachverständige hat die dem Tatsachenbereich zuzuordnenden Einzelheiten aufzuzeigen, welche sodann von der Tatsacheninstanz so weit festzustellen sind, dass daraus alle für den Subsumtionsvorgang notwendigen rechtlichen Schlussfolgerungen eindeutig und zweifelsfrei gezogen werden können ( Greifeneder/Liebhart aaO Rz 8.172 mwN).
2.3 Ziel des mit BGBl I 2008/128 eingeführten Erschwerniszuschlages war und ist es, insbesondere auch bei körperlich relativ rüstigen Personen, die an einer schweren geistigen und/oder psychischen Erkrankung leiden, eine dem tatsächlichen Unterstützungsbedarf adäquate Einstufung zu ermöglichen. Nach dem Willen des Gesetzgebers soll mit dem in § 4 Abs 5 und Abs 6 BPGG geregelten Erschwerniszuschlag auf die besondere Intensität der Pflege von Personen mit einer schweren geistigen oder schweren psychischen Behinderung, insbesondere einer demenziellen Erkrankung, Bedacht genommen werden. Der Mehraufwand durch die aus dieser Behinderung erfließenden pflegeerschwerenden Faktoren der gesamten Pflegesituation soll pauschal abgegolten werden. Beim Erschwerniszuschlag geht es sohin nicht um eine Graduierung der Schwere der jeweiligen Behinderung im Sinn einer diagnosebezogenen Betrachtungsweise, sondern um die Berücksichtigung des Mehraufwands der aus dieser Behinderung erfließenden pflegeerschwerenden Faktoren. Wesentlich für die Berücksichtigung des Erschwernisfaktors sind daher die tatsächlichen Auswirkungen der pflegeerschwerenden Faktoren in der Pflege ( Greifeneder , Der Erschwerniszuschlag ab dem vollendeten 15. Lebensjahr - die Anspruchsvoraussetzungen im Detail, ÖZPR 2021/65, S 110).
2.4 Gemäß § 4 Abs 5 BPGG müssen aus einer schweren geistigen oder psychischen Behinderung pflegeerschwerende Faktoren resultieren; diese liegen nach § 4 Abs 6 BPGG vor, wenn Defizite im Bereich
• der Orientierung,
• des Antriebs,
• des Denkens,
• der planerischen und praktischen Umsetzung von Handlungen,
• der sozialen Funktion und/oder
• der emotionalen Kontrolle
sich in Summe als schwere Verhaltensstörung äußern. Dabei wird die Gewichtung des Ausmaßes dieser einzelnen Defizite im Einzelfall sehr unterschiedlich sein können ( Greifeneder/Liebhart,Pflegegeld5 Rz 5.340). Welche geistigen und/oder psychischen Auffälligkeiten zur Berücksichtigung des Erschwerniszuschlags führen sollen bzw in welcher Intensität diese vorliegen müssen, wurde einerseits vom Gesetzgeber selbst im § 4 Abs 6 BPGG demonstrativ mit den dafür maßgeblichen typischen pflegeerschwerenden Faktoren benannt. In den Gesetzesmaterialien wurden zudem als wesentliche Auslegungshilfe die im Gesetz genannten pflegeerschwerenden Faktoren näher umschrieben ( Greifeneder/Liebhart ebenda; Greifeneder aaO S 111 ff unter Verweis auf ErläutRV 677 BlgNR 23. GP 9).
2.5 Die Verwendung der Formulierung „in Summe“ in § 4 Abs 6 BPGG bedeutet keineswegs, dass jedes einzelne dieser Defizite vorliegen muss. Vielmehr wird dadurch nur zum Ausdruck gebracht, dass diese insgesamt (in Summe und nicht jede einzelne für sich) eine schwere Verhaltensstörung zur Folge haben müssen. Aus der Formulierung „in Summe“ lässt sich auch nicht ableiten, dass in jedem Fall zumindest zwei der genannten Defizite vorliegen müssen. Schon auf Grund des Normzwecks, Pflegeerschwernisse pauschal abzugelten, kann es keinen sachlich gerechtfertigten Unterschied machen, ob die geforderte „schwere Verhaltensstörung“ aus einem oder aus mehreren der genannten Defizite resultiert. Maßgeblich ist daher im Ergebnis, dass die in § 4 Abs 6 BPGG aufgezählten Defizite für sich oder insgesamt eine „schwere Verhaltensstörung“ zur Folge haben. Mit der Verwendung des Adjektivs „schwer“ wird zwar ausgedrückt, dass eine bestimmte Mindestintensität der Verhaltensstörung erforderlich ist. Nach den auch bereits oben (Punkt 2.3) angeführten Intentionen des Gesetzgebers soll durch den Erschwerniszuschlag insb auch körperlich noch rüstigeren Personen mit einer geistigen und/oder psychischen Erkrankung, insb mit Demenz, zu einer angemessenen Einstufung verholfen werden, die dem tatsächlich erforderlichen erhöhten Maß an Aufmerksamkeit sowie dem besonderen Maß an Geduld und Einfühlungsvermögen entspricht ( Greifeneder/Liebhart aaO Rz 5.341 f).
2.6 Generell ist ein psychopathologischer Status bei jeder Begutachtung zu erheben. Zeigen sich Hinweise auf eine psychische oder kognitive Erkrankung (Verhalten des Pflegebedürftigen, im Zuge der Anamnese bzw Außenanamnese), so ist jedenfalls auf den psychopathologischen Status besonderes Augenmerk zu legen. Im Rahmen der Begutachtung und der Sachverhaltsfeststellungen sind neben der Erhebung und Schilderung der pflegeerschwerenden Defizite vor allem die daraus im gesamten Pflegealltag sich ergebenden konkreten tatsächlichen Auswirkungen, Verhaltensauffälligkeiten, Belastungen etc zu benennen und möglichst anhand von Beispielen darzustellen. Den außenanamnestischen Angaben und einer vorhandenen Pflegedokumentation ist hierbei besondere Bedeutung beizumessen. Besonders im Bereich der häuslichen Pflege kommt hier dem Gutachter die Verantwortung zu, in einer umfassenden Außenanamnese derartige Umstände zu erheben ( Greifeneder/Liebhart aaO Rz 5.343).
2.7 Während das Motivationsgespräch das Ziel hat, dass Alltagsverrichtungen dadurch wieder selbständig vom Behinderten durchgeführt werden können, sollen durch den Erschwerniszuschlag für die Gruppe von geistig oder psychisch schwer beeinträchtigten Behinderten die aus einer schweren geistigen und/oder schweren psychischen Behinderung, insb einer demenziellen Erkrankung resultierenden pflegeerschwerenden Faktoren als zusätzliche übergreifende Pflegeleistung pauschal abgegolten werden. Deshalb ist auch die übergreifende Betreuungsmaßnahme des Motivationsgesprächs nach § 4 Abs 2 EinstV wie in der Berufung zutreffend aufgezeigt wird bei Erfüllung der sonstigen dafür geforderten Voraussetzungen unabhängig von diesem Erschwerniszuschlag zu berücksichtigen ( Greifeneder/Liebhart aaO Rz 5.346 f).
2.8 Gemäß § 8 EinstV bildet die Grundlage der Entscheidung über die Zuerkennung oder die Neubemessung von Pflegegeld ein ärztliches Sachverständigengutachten oder ein Sachverständigengutachten von Angehörigen des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege. Erforderlichenfalls sind zur ganzheitlichen Beurteilung der Pflegesituation Personen aus anderen Bereichen, beispielsweise der Heil- und Sonderpädagogik, der Sozialarbeit, der Psychologie sowie der Psychotherapie, beizuziehen.
3. Daraus ergibt sich für das vorliegende Verfahren Folgendes:
3.1 Diagnostisch besteht bei der Klägerin eine schizoaffektive Störung, mithin eine psychische Beeinträchtigung, hinsichtlich der im schriftlichen Gutachten des vom Erstgericht zum Sachverständigen bestellten (Allgemein)Mediziners aufgezeigt wird, dass bei der Klägerin eine offensichtliche Antriebslosigkeit und depressive Stimmung auffallend sei. Diese Beeinträchtigung hat obwohl keine diesbezüglichen körperlichen Beeinträchtigungen der das gesetzliche Pensionsalter noch nicht erreicht habenden Klägerin ersichtlich sind dazu geführt, dass die Klägerin mehrfach, auch institutionell bei der Bewältigung des täglichen Lebens betreut werden muss, zumal sie auch nicht zur eigenständigen Führung des Haushaltes oder zur selbständigen Zubereitung von Mahlzeiten in der Lage ist.
3.2 Wie sich diese Antriebslosigkeit auf den Pflegealltag konkret auswirkt, insbesondere wie intensiv sich das Motivationserfordernis darstellt, um Verwahrlosungstendenzen und einem bestehenden Selbstfürsorgedefizit (vgl Beilage./B, Beilage./1, S 3 sowie Beilage./3) adäquat zu begegnen, kann bislang weder dem eingeholten Sachverständigengutachten noch den erstgerichtlichen Sachverhaltsfeststellungen entnommen werden, weshalb auch noch nicht abschließend beurteilt werden kann, ob und in wie weit hinsichtlich der notwendigen Betreuung und Hilfe bei der Klägerin pflegeerschwerende Faktoren vorliegen und welches erhöhte Maß an Aufmerksamkeit sowie ein besonderes Maß an Geduld und Einfühlungsvermögen diese erfordern. Es kann daher noch nicht beurteilt werden, ob die Voraussetzungen für die Gewährung des begehrten Erschwerniszuschlags neben der übergreifenden Betreuungsmaßnahme der Motivationsgespräche gegeben sind oder dies nicht der Fall ist. Gegebenenfalls käme für den Erschwerniszuschlag ein fixer Zeitwert von 45 Stunden monatlich hinzu (vgl § 1 Abs 6 EinstV) mit der Folge, dass bei der Klägerin ein monatlicher Gesamtpflegebedarf von 143 Stunden (bis Ende März 2025) bzw 128 Stunden (ab April 2025) und daher gemäß § 4 Abs 2 BPGG ein Anspruch auf Pflegegeld der Stufe 3 besteht.
Ergebnis:
4. Dies macht in Stattgabe der Rechtsrüge eine Urteilsaufhebung und Rückverweisung der Sozialrechtssache an das Erstgericht zur Ergänzung und Verbreiterung der Sachverhaltsgrundlage für eine abschließende rechtliche Beurteilung im aufgezeigten Umfang unumgänglich, wobei empfohlen wird, im zweiten Rechtsgang auch präzise zwischen zu klärenden Tat- und Rechtsfragen zu differenzieren (siehe Punkt 2.1 und 2.2) und für eine Schlüssigkeit des bislang eingeholten Sachverständigengutachtens zu sorgen, das vermeintlich davon auszugehen scheint, dass die übergreifende Betreuungsmaßnahme der Motivationsgespräche und der begehrte Erschwerniszuschlag einander ausschließen.
4.1 Mit Blick auf die Anordnung des § 8 EinstV erscheint nach Meinung des Berufungsgerichts vorliegend zur gebotenen ganzheitlichen Beurteilung der Pflegesituation der Klägerin insbesondere auch die Einholung des beantragten psychiatrischen Sachverständigengutachtens indiziert und zweckmäßig.
5. Mit ihren Ausführungen zur Beweisrüge ist die Klägerin auf die aufhebende Berufungsentscheidung zu verweisen.
6. Eine Verfahrensergänzung durch das Berufungsgericht nach § 496 Abs 3 ZPO kommt mit Blick auf den damit potentiell verbundenen erheblichen Mehraufwand nicht in Betracht.
7. Der Kostenvorbehalt beruht auf § 52 ZPO.
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