Das Oberlandesgericht Innsbruck hat als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch die Senatspräsidentin des Oberlandesgerichts Dr. Vetter als Vorsitzende, die Richterinnen des Oberlandesgerichts Dr. Pirchmoser und Mag. Grössl sowie die fachkundigen Laienrichter:innen Mag. a Sarah Haider (aus dem Kreis der Arbeitgeber:innen) und AD RR Jürgen Fiedler (aus dem Kreis der Arbeitnehmer:innen) als weitere Mitglieder des Senats in der Sozialrechtssache der klagenden Partei A* , vertreten durch Mag. Manuel Dietrich, Rechtsanwalt in Hard, gegen die beklagte Partei Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, Eisenbahnen und Bergbau (BVAEB) , Hauptstelle, Linke Wienzeile 48-52, 1060 Wien, wegen Kostenerstattung, über die Berufung der klagenden Partei gegen das Urteil des Landesgerichts Feldkirch als Arbeits- und Sozialgericht vom 3.10.2025, **-25, in nichtöffentlicher Sitzung beschlossen:
Aus Anlass der Berufung der klagenden Partei wird das angefochtene Urteil und das diesem vorangegangene Verfahren im Umfang des auf die Abweisung des Klagebegehrens entfallenden Betrags von EUR 11.191,29 als nichtig aufgehoben und die Klage in diesem Umfang zurückgewiesen .
Die Kosten des Verfahrens werden gegenseitig aufgehoben.
Begründung:
Die Klägerin leidet an einer Spondylolyse im Segment L5/S1 mit Spondylolisthese L5 über S1 Grad 2 nach B*. Am 12.7.2024 kam es im Rahmen eines Verkehrsunfalls zu einer Prellungsverletzung an der Lendenwirbelsäule und im weiteren Verlauf zu einer Verstärkung der Symptomatik. Am 28.2.2025 wurde in der C* GmbH (im Folgenden Privatklinik) eine reponierende dorsale Spondylodese mit TLIF L5/S1 und eine Dekompression der Nervenwurzeln L5 und S1 durchgeführt. Diese Operation gilt als Standardprozedur in der Wirbelsäulenchirurgie. Sie war medizinisch notwendig und zweckmäßig und es wurde damit der angestrebte Behandlungserfolg erreicht.
Hinsichtlich der Operationsplanung, der technischen Durchführung, der perioperativen Betreuung und der postoperativen Rehabilitation und Nachbetreuung war die konkrete Behandlungsmaßnahme auch in öffentlichen Krankenhäusern Österreichs durchführbar. Im westösterreichischen Raum wären dafür beispielsweise das D*, die E* F* oder die E* G* in Frage gekommen. Die Klägerin war diesbezüglich bereits am 1.8.2024 am D* und am 18.9.2024 an der H* F* vorstellig. Besprochen und angeboten wurde dort jeweils exakt jener Eingriff, wie er am 28.2.2025 in der Privatklinik dann auch tatsächlich durchgeführt wurde. Die Klägerin selbst hatte sich dabei jedoch jeweils Bedenkzeit erbeten bzw. ihre Skepsis gegenüber der operativen Maßnahme geäußert. Bei der Klägerin bestand keine dringliche Operationsindikation. Eine solche hätte nur bei Ausbildung radikulärer motorischer Symptome (periphere Muskellähmung) bestanden. Eine solche motorische Symptomatik lag bei der Klägerin jedoch zu keinem Zeitpunkt vor.
Zwischen der ambulanten Erstvorstellung in der Ordination des späteren Operateurs am 17.8.2024 und dem durchgeführten Eingriff am 28.2.2025 verstrichen 6 Monate. Innerhalb dieses oder jedenfalls innerhalb eines angemessenen Zeitraums wäre die Durchführung des Eingriffs auch an einem öffentlichen I* J* möglich gewesen. Sowohl im Hinblick auf Rechtzeitigkeit als auch auf Erfolgschancen hätte der am 28.2.2025 durchgeführte wirbelsäulenchirurgische Standardeingriff auch an einer öffentlichen Krankenanstalt gewährleistet werden können.
Eine von den öffentlichen Krankenanstalten durchgeführte Operation wäre die gleiche gewesen, wie jener Eingriff, wie er am 28.2.2025 in der Privatklinik [...] dann auch tatsächlich durchgeführt wurde. Unterschiede hinsichtlich der Dauer der Operation, dem Operationszeitpunkt, der angewendeten Operationsgegenstände oder dem Heilungsverlauf hätte es grundsätzlich nicht gegeben. Bei Auftreten von Komplikationen kann es zu einer längeren Operation kommen. Die Operationsdauer unterscheidet sich aber nicht, ob die Operation privat oder öffentlich durchgeführt wird. Der Eingriff, wie er am 28.2.2025 in der Privatklinik durchgeführt wurde, stellt einen Routineeingriff dar. Sowohl Qualität aber auch Risiko und Erfolgschancen wären in einer öffentlichen Krankenanstalt die gleichen gewesen.
Die am 28.2.2025 durchgeführte Operation ist im Operationsgruppenschema der Direktverrechnungsvereinbarung medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlungen des K* J* mit der L* nicht in die Operationsgruppe D 6.32, sondern in die Operationsgruppe D 8.17 einzuordnen und daher mit EUR 1.257,02 zu verrechnen. Aus medizinischer Sicht war eine stationäre Behandlung von 27.2.2025 bis 7.3.2025 erforderlich. Für die notwendige Facharztnarkose ist ein Betrag von EUR 310,95 zu vergüten.
Bei der Privatklinik und den behandelnden Ärzten der Klägerin handelt es sich nicht um Vertragspartner oder eigene Einrichtung der Beklagten. Für die von der Privatklinik erbrachten Leistungen ist der Privatkrankenanstalten-Finanzierungsfonds leistungszuständig.
Am 9.12.2024 reichte die Klägerin bei der Beklagten eine undatierte „unverbindliche Kosteninformation“ der Privatklinik ein, die für die dort aufgelisteten und vom Erstgericht im Detail festgestellten Einzelleistungen einen zu entrichtenden Gesamtbetrag von EUR 13.840,-- auswies. Diesen Betrag bezahlte die Klägerin am [richtig] 11.2.2025 an die Privatklinik.
Nach Durchführung der Operation bezahlte die Klägerin aufgrund entsprechender Rechnungsstellung durch die Privatklinik weitere EUR 1.358,17. Zusätzlich bezahlte sie an den Operateur für von diesem vor und nach der Operation erbrachte Leistungen insgesamt weitere EUR 350,--.
Diesen Sachverhalt hat das Erstgericht seiner Entscheidung zu Grunde gelegt. Mit Ausnahme der in Fettdruck hervorgehobenen Feststellung, die von der Klägerin mit Beweisrüge angefochtenen wird, wurde der Sachverhalt nicht wörtlich, sondern nur soweit für das Verständnis der Entscheidung erforderlich wiedergegeben. Im Detail wird gemäß § 500a ZPO auf die Feststellungen des Erstgerichts verwiesen.
Mit dem angefochtenen (am 31.3.2025 zugestellten) Bescheid vom 4.2.2025 gab die Beklagte dem Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme für die geplante Operation laut dem undatierten Kostenvoranschlag der Privatklinik über EUR 13.840,-- im Umfang von EUR 972,24 statt. Das darüber hinausgehende Mehrbegehren wies es ab.
Sofern im Berufungsverfahren noch von Bedeutung führte die Beklagte im bekämpften Bescheid zusammengefasst aus, die Klägerin habe gemäß § 59 Abs 1 B-KUVG nur Anspruch auf Kostenersatz in der Höhe des Betrags, der bei Inanspruchnahme eines Vertragspartners der Beklagten aufzuwenden gewesen wäre. Die Kosten der Anstaltspflege außerhalb der allgemeinen Gebührenklasse seien nach Maßgabe der Bestimmungen der Satzung zu ersetzen. Nach § 11 i.V.m. Anhang 1 Abs 2 der Satzung sei für Anstaltspflege ein Pflegekostenzuschuss von EUR 421,82 pro Tag der notwendigen Anstaltspflege zu leisten, sofern nicht der Privatkrankenanstalten-Finanzierungsfonds leistungszuständig ist. Sei – wie hier – dieser leistungszuständig würden den Anstaltsgebühren vergleichbare Entgelte und ärztliche Honorare unter Anwendung des Abs 1, also in operativen Fällen bis zu einem Tagespauschale von EUR 15,50 je Tag der Anstaltspflege zuzüglich der Operationsvergütung gemäß Abs 3 bzw. in anderen Fällen bis zu einem Tagespauschale von EUR 26,20 je Tag der Anstaltspflege erstattet. Ausgehend von dieser Rechtslage errechne sich der Ersatzanspruch der Klägerin wie folgt:
OP Gruppe D632 EUR 690,99
Facharztnarkose für OP-Gruppe 6 EUR 172,75
7x Tagespauschale in operativen Fälle á EUR 15,50 EUR 108,50
Gesamt EUR 972,24
Damit seien sämtliche Leistungen abgegolten.
Mit der vorliegenden Klage, die sich gegen den antragsabweisenden Teil des Bescheids vom 4.2.2025 richtet, beantragte die Klägerin , die Beklagte zum Ersatz weiterer EUR 12.867,76 zu verpflichten. Da die von der Klägerin zu Rate gezogenen Ärzte die Operation aufgrund des Risikos nicht durchführen hätten können oder wollen, sei sie gezwungen gewesen, diese in der Privatklinik durchführen zu lassen, weshalb die Beklagte die hiefür angefallenen Kosten zu ersetzen habe .
Die Beklagte beantragte unter Aufrechterhaltung ihres im Anstaltsverfahren eingenommenen Standpunkts Klagsabweisung.
Mit dem angefochtenen Urteil gab das Erstgericht dem Klagebegehren auf Basis des eingangs zusammengefasst dargestellten Sachverhalts im Umfang von EUR 1.676,47 statt und wies das Mehrbegehren von EUR 11.191,29 ab.
Rechtlich nahm das Erstgericht Bezug auf die §§ 58 f B-KUVG und die Satzung der Beklagten. Da die Operation nicht wie von der Beklagten vorgenommen in die Operationsgruppe D 6.32, sondern in die Operationsgruppe D 8.17 einzuordnen sei, gebühre der Klägerin für die Operation ein Kostenersatz von EUR 1.257,02. Für die Facharztnarkose seien Kosten von EUR 310,95 zu ersetzen. Da für die gegenständliche Privatklinik der Privatkrankenanstalten-Finanzierungsfonds leistungszuständig sei, gebühre darüber hinaus eine Tagespauschale von EUR 15,50 je Tag, sohin EUR 108,50 (7 x EUR 15,50). Insgesamt ergebe sich daher ein Kostenersatzanspruch der Klägerin von EUR 1.676,47. Das Mehrbegehren sei abzuweisen.
Während der klagsstattgebende Teil dieser Entscheidung unangefochten in Rechtskraft erwachsen ist, richtet sich die Berufung der Klägerin gegen den klagsabweisenden Teil. Gestützt auf die Rechtsmittelgründe der unrichtigen Tatsachenfeststellung infolge unrichtigen Beweiswürdigung und der unrichtigen rechtlichen Beurteilung beantragt sie die Abänderung des angefochtene Urteils im Sinn einer vollumfänglichen Klagsstattgebung; hilfsweise wird ein Zurückverweisungsantrag gestellt.
Die Beklagte beantragt in ihrer Berufungsbeantwortung , dem gegnerischen Rechtsmittel einen Erfolg zu versagen.
I. Zur Zurückweisung der Klage:
1. Bei einer Leistung aus der Krankenversicherung handelt es sich um eine Leistungssache gemäß § 354 Z 1 ASVG, die vom zuständigen Versicherungsträger auf Antrag (§ 361 Abs 1 Z 1 ASVG) festzustellen ist. Für die Feststellung von Leistungsansprüchen in der Krankenversicherung gilt somit das Antragsprinzip; eine Leistungsgewährung ist daher nur aufgrund eines Antrags zulässig. Gegen einen antragsabweisenden Bescheid des Versicherungsträgers kann nach dem in Sozialrechtssachen geltenden Grundsatz der sukzessiven Kompetenz Klage beim Arbeits- und Sozialgericht erhoben werden. Mit der Klage tritt der Bescheid im Umfang des Klagebegehrens außer Kraft (§ 71 Abs 1 ASGG) und die Entscheidungskompetenz geht auf das Gericht über (RS0112044).
Nach § 67 Abs 1 ASGG kann – von den hier nicht vorliegenden Säumnisfällen abgesehen – eine Klage jedoch nur erhoben werden, wenn der Versicherungsträger darüber bereits mit Bescheid entschieden hat. Liegt eine meritorische Entscheidung des Sozialversicherungsträgers über den der betreffenden Leistungssache zugrunde liegenden Anspruch des Versicherten nicht vor, ist grundsätzlich – von § 68 ASGG und anderen hier nicht vorliegenden Fällen abgesehen – der Rechtsweg versperrt. Das dargestellte Erfordernis („darüber“) bewirkt zudem in Fällen, in denen die Klage zulässig ist, eine Eingrenzung des möglichen Streitgegenstands: Dieser kann grundsätzlich nur Ansprüche umfassen, über die der Sozialversicherungsträger bescheidmäßig abgesprochen hat. Die Klage darf daher im Vergleich zum vorangegangenen Antrag weder die rechtserzeugenden Tatsachen auswechseln noch auf Leistungen (Gestaltungen, Feststellungen) gerichtet sein, über die der Versicherungsträger im bekämpften Bescheid gar nicht erkannt hat. Daraus ergibt sich, dass jedenfalls ein „Austausch“ des Versicherungsfalls oder der Art der begehrten Leistungen im gerichtlichen Verfahren nicht zulässig ist; für solche Begehren fehlt es an einer „darüber“ ergangenen Entscheidung des Versicherungsträgers. In diesem Fall ist auch eine Klagsänderung im Sinn des § 86 ASGG bzw § 235 ZPO nicht zulässig, sondern als einziger Weg der Anspruchsverfolgung bleibt hier die Stellung eines neuen Antrags im vorgeschalteten Verwaltungsverfahren (10 ObS 2165/10b; 10 ObS 119/08k; RS0107802).
Nach der Rechtsprechung des Obersten Gerichtshofs ist in der Krankenversicherung zwischen Kostenübernahme und Kostenerstattung zu unterscheiden. Dem Kostenübernahmebegehren und dem Kostenerstattungsbegehren liegt zwar derselbe Versicherungsfall zugrunde, aber es handelt sich um verschiedene Leistungsansprüche. War Gegenstand des Verwaltungsverfahrens und des angefochtenen Bescheids „lediglich“ ein Begehren auf Übernahme (künftiger) Kosten, kann dagegen nicht eine (Leistungs-)Klage auf Erstattung bereits entrichteter Kosten erhoben werden (10 ObS 27/20y; 10 ObS 165/10b).
2. Wie sich aus obiger Darstellung ergibt, hat die Klägerin noch vor Durchführung der Operation unter Vorlage eines Kostenvoranschlags die Übernahme der Kosten für die zum damaligen Zeitpunkt erst geplante Behandlung in der Privatklinik beantragt. Diesem Antrag auf Kostenübernahme gab die Beklagte mit dem ebenfalls noch vor Durchführung der Operation erlassenen, allerdings erst danach zugestellten Bescheid in (eingeschränktem) Umfang statt und wies ihn im darüber hinausgehenden Umfang ab. Mit der vorliegenden Leistungsklage begehrte die Klägerin, die Beklagte zur Zahlung des restlichen Betrags zu verpflichten. Unstrittig ist, dass die Klägerin den Gesamtbetrag laut Kostenvoranschlag bereits am [richtig] 11.2.2025 an die Privatklinik bezahlt hat. Die Klägerin legte diesbezüglich mit Schriftsatz ON 7 auch einen entsprechenden Zahlungsbeleg vor.
3. Im Hinblick auf die unstrittig bereits geleistete Zahlung und das klar formulierte Leistungsbegehren der Klägerin besteht kein Zweifel daran, dass die vorliegende Klage auf Kostenerstattung gerichtet ist. Nach der dargestellten Rechtslage mangelt es diesem Begehren aber an einem entsprechenden Bescheid, weil der hier angefochtene Bescheid lediglich die Ablehnung der Kostenübernahme (künftiger Kosten) zum Gegenstand hatte. Richtigerweise hätte die Klägerin für die nachträgliche Kostenerstattung einen eigenen Leistungsantrag im Verwaltungsverfahren stellen müssen. Dem Kostenerstattungsbegehren der Klägerin steht daher das Prozesshindernis der Unzulässigkeit des Rechtswegs entgegen (10 ObS 27/20g; 10 ObS 165/10b).
Da das Erstgericht auf die Frage der Zulässigkeit des Rechtswegs nicht eingegangen ist, war dieses Prozesshindernis von Amts wegen wahrzunehmen. Die bloß implizite Bejahung der Rechtswegzulässigkeit durch meritorische Behandlung des Klagebegehrens, reicht für eine bindende Bejahung der Rechtswegzulässigkeit nicht aus (RS0046249 [T3, T4, T7]).
4. Aus Anlass der Berufung der Klägerin war daher das angefochtene Urteil (ausschließlich) im noch verfahrensgegenständlichen Umfang als nichtig aufzuheben und die Klage in diesem Umfang zurückzuweisen. Zur Vermeidung allfälliger Unklarheiten ist festzuhalten, dass sich diese Entscheidung nicht auf den erstgerichtlichen Zuspruch im Betrag von EUR 1.676,47 bezieht, da dieser unangefochten in Rechtskraft erwachsen ist (RS0041333; RS0007416).
II. Der Vollständigkeit halber und zur Hintanhaltung allfälliger Weiterungen ist festzuhalten, dass der Berufung aus nachstehenden Gründen auch bei inhaltlicher Behandlung kein Erfolg beschieden wäre:
1.1. In der Beweisrüge strebt die Klägerin den Ersatz der bei Wiedergabe des vom Erstgericht festgestellten Sachverhalts in Fettdruck hervorgehobenen Feststellung durch folgende Sachverhaltsannahme an:
"Eine von den öffentlichen Krankenanstalten durchgeführte Operation wäre zwar die gleiche gewesen, wie jener Eingriff, wie er am 28.2.2025 in der Privatklinik [...] dann auch tatsächlich durchgeführt wurde. Allerdings bestanden erhebliche Unterschiede hinsichtlich der Dauer der Operation und dem Operationszeitpunkt. Zudem ist, je länger eine Operation dauert, unter Umständen ein suboptimaler Heilungsverlauf zu erwarten."
1.2. Vorab festzuhalten ist, dass das Erstgericht die angefochtene Feststellung mit den Ausführungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen begründete, wobei dieser nicht nur ein schriftliches Gutachten erstattete, sondern auch die von der Klägerin zusätzlich gestellten Fragen im Rahmen einer mündlichen Gutachtenserörterung beantwortete. Auch hierauf nahm das Erstgericht in seiner Beweiswürdigung Bezug.
1.3. Wenn die Berufungswerberin in ihrer Beweisrüge die Auffassung vertritt, das Erstgericht habe sich zu Unrecht ausschließlich auf die Beurteilung des gerichtlich bestellten Sachverständigen gestützt und ihr Vorbringen zu den Gründen für die Durchführung der Operation nicht hinreichend gewürdigt, verkennt sie das Wesen dieses Rechtsmittelgrunds. Die Geltendmachung des Berufungsgrunds der unrichtigen Beweiswürdigung erfordert nämlich nicht nur die Bezeichnung der bekämpften und der stattdessen begehrten Feststellung, sondern die bestimmte Angabe, welche Beweise der Erstrichter unrichtig gewürdigt hat und aufgrund welcher Beweisergebnisse und Erwägungen die begehrte Feststellung zu treffen gewesen wäre (RS0041835 [T4, T5]). Indem sich die Berufungswerberin auf die pauschale Kritik der der angefochtenen Feststellung zu Grunde liegenden gutachterliche Ausführungen beschränkt und keine konkreten Beweisergebnisse für die angestrebte Feststellung anführt, wird sie diesen Anforderungen nicht gerecht.
Insoweit die Klägerin ausführt, es sei im Verfahren unbestritten geblieben, dass die Operation in der Privatklinik wesentlich kürzer gedauert habe als vergleichbare Eingriffe in öffentlichen Krankenanstalten, ist ihr zunächst zu entgegen, dass sie ein entsprechendes Vorbringen im Verfahren erster Instanz nie erstattet hat. Zum anderen übergeht sie die Ausführungen des Sachverständigen im Rahmen der Erörterungstagsatzung, wo dieser über Frage des Klagsvertreters nicht nur ausführte, dass der Klägerin sowohl im D* als auch in der H* F* die selbe Operation angeboten worden sei, dort schon Operationstermine vereinbart gewesen seien und es nicht die Ärzte, sondern die Klägerin gewesen sei, die die Operation dort abgelehnt habe. Vielmehr führte der Sachverständige über dezidierte Nachfrage des Klagsvertreters auch aus, es hätte weder hinsichtlich der Dauer der Operation bzw des Operationszeitpunkts noch in Bezug auf die verwendeten Operationsgegenstände oder den Heilungsverlauf Unterschiede gegeben. Die Operationsdauer unterscheide sich nicht, ob die Operation privat oder öffentlich durchgeführt werde.
1.4. Da die Klägerin der auf den gutachterlichen Ausführungen fußenden erstgerichtlichen Beweiswürdigung keine stichhältigen Beweisergebnisse entgegen zu halten vermag, muss die Beweisrüge jedenfalls erfolglos bleiben.
2.1. In der Rechtsrüge vertritt die Klägerin die Auffassung, die Rechtsansicht des Erstgerichts widerspreche der höchstgerichtlichen Rechtsprechung zum „Begriff der medizinischen Notwendigkeit im Sinn des § 59 B-KUVG“. Danach reiche eine bloß abstrakte Verfügbarkeit einer Krankenbehandlung in einer öffentlichen Krankenanstalt nicht. Vielmehr müsse diese für die konkrete Versicherte tatsächlich erreichbar, zumutbar und medizinisch gleichwertig sein. Nach der Rechtsprechung liege eine medizinische Notwendigkeit auch dann vor, wenn eine Behandlung zwar formell im Leistungskatalog enthalten sei, deren tatsächliche Inanspruchnahme jedoch mit unzumutbaren Risiken, unvertretbaren Wartezeiten oder fehlender spezialisierter Expertise verbunden wäre. Nach der Rechtsprechung sei insbesondere entscheidend, ob die angebotene Behandlung im öffentlichen System eine gleichwertige Erfolgschance bei vergleichbarem Risikoprofil biete. Sei dies nicht der Fall, dürfe ein Versicherter nicht auf die Behandlungsalternative verwiesen werden.
2.2. Gemäß § 59 Abs 1 B-KUVG gebührt einem Versicherten, der zur Erbringung der Sachleistungen der Krankenbehandlung (ärztliche Hilfe, Heilmittel, Heilbehelfe und Hilfsmittel) nicht die Vertragspartner oder die eigenen Einrichtungen (Vertragseinrichtungen) der Versicherungsanstalt in Anspruch nimmt, der Ersatz der Kosten einer anderweitigen Krankenbehandlung in der Höhe des Betrags, der bei Inanspruchnahme der entsprechenden Vertragspartner aufzuwenden gewesen wäre. Die Kosten einer Inanspruchnahme der Anstaltspflege außerhalb der allgemeinen Gebührenklasse sind nach Maßgabe der Bestimmungen der Satzung zu ersetzen.
Stehen eigene Einrichtungen (Vertragseinrichtungen) der Versicherungsanstalt nicht zur Verfügung, kann die nächstgelegene geeignete Einrichtung in Anspruch genommen werden. Das gleiche gilt bei im Inland eingetretenen Unfällen, plötzlichen Erkrankungen und ähnlichen Ereignissen. Die Versicherungsanstalt hat in solchen Fällen für die dem Versicherten tatsächlich erwachsenen Kosten (Arztkosten, Heilmittelkosten, Kosten der Anstaltspflege und Transportkosten) den in der Satzung festgesetzten Ersatz zu leisten (Abs 3 leg cit).
2.3. Im Rahmen der Krankenversicherung besteht für den Versicherten zwar keine Verpflichtung, in erster Linie vom System der Vertragsärzte und Vertragseinrichtungen des Versicherungsträgers Gebrauch zu machen. Es gilt der Grundsatz der freien Arztwahl (RS0084811). Es entspricht aber einem allgemeinen Grundsatz des sozialen Krankenversicherungsrechts, dass dem Versicherten (Anspruchsberechtigten), der nicht die Vertragspartner oder die eigenen Einrichtungen (Vertragseinrichtungen) des Versicherungsträgers zur Erbringung der Sachleistungen der Krankenbehandlung in Anspruch nimmt, der Ersatz der Kosten einer anderweitigen Krankenbehandlung in der Höhe des Betrags gebührt, der bei Inanspruchnahme der entsprechenden Vertragspartner des Versicherungsträgers von diesem aufzuwenden gewesen wäre (RS0084811 [T1]). Der Grundgedanke dieser Regelung ist es, dass der Krankenversicherungsträger nicht mit höheren (aber auch nicht mit niedrigeren) Kosten belastet sein soll, als wenn der Versicherte einen Vertragsarzt in Anspruch genommen hätte (RS0073064). Dass die Kostenerstattung damit hinter den Marktpreisen zurückbleibt, liegt im Wesen der österreichischen gesetzlichen Krankenversicherung (RS0073064 [T2]; RS0112196 [T1]). In dieser gebührt kein Kostenersatz nach Marktpreisen (RS0113972).
2.4. Ungeachtet des Umstands, dass die Klägerin zu der von ihr angesprochenen höchstgerichtlichen Rechtsprechung keine konkreten Belegstellen nennt, übergeht sie bei ihren Ausführungen die bindenden erstgerichtlichen Feststellungen, wonach ihr sowohl im D*, als auch an der H* N* F* der exakt gleiche Eingriff, wie der am 28.2.2025 in der Privatklinik durchgeführte, angeboten wurde und der Eingriff auch dort bzw. an einer anderen öffentlichen Krankenanstalt im selben Zeitraum durchgeführt hätte werden können, der zwischen der Erstvorstellung der Klägerin beim späteren Operateur und dem Operationstermin lag (ca. 6 Monate). Zudem steht fest, dass es weder hinsichtlich der Dauer der Operation und der verwendeten Operationsgegenstände, noch in Bezug auf die Risiken, Erfolgschancen, oder den Heilungsverlauf Unterschiede gegeben hätte. Damit kann aber nicht die Rede davon sei, dass der Klägerin die Durchführung dieser Operation in einer Vertragseinrichtung bzw. von einem Vertragspartner der Beklagten nicht zumutbar gewesen wäre oder dort keine medizinisch gleichwertigen Leistungen erbracht worden wären.
Aus welchen Gründen die Klägerin trotz dieser bindenden Feststellungen und entgegen der dargestellten Rechtslage Anspruch auf Ersatz der beanspruchten Kosten in voller Höhe haben soll, zeigt die Berufung nicht einmal im Ansatz auf.
Abschließend festzuhalten ist, dass im Hinblick auf die vom Erstgericht getroffenen Feststellungen zur Gleichwertigkeit der Behandlung in einer öffentlichen Krankenanstalt auch die in der Beweisrüge am Rande angesprochenen sekundären Feststellungsmängel in Bezug auf „individuelle Risikofaktoren“ nicht vorliegen, weil die Ausführungen des Sachverständigen und damit die erstgerichtlichen Feststellungen ohnehin auf die individuelle Situation der Klägerin abstellen.
III. Verfahrensrechtliches:
1. Die Kostenentscheidung beruht auf § 77 Abs 1 Z 2 lit b ASGG und 51 Abs 2 ZPO (10 ObS 165/10b).
2. Ein Zulassungsausspruch ist entbehrlich, weil gegen die vorliegende Entscheidung der „Vollrekurs“ gemäß § 519 Abs 1 Z 1 ZPO zulässig ist (10 ObS 6/24s).
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