Das Oberlandesgericht Graz hat als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch die Senatspräsidentin Dr in . Kraschowetz-Kandolf (Vorsitz), die Richter Mag. Russegger und Mag. Reautschnig sowie die fachkundigen Laienrichter:innen Färber (aus dem Kreis der Arbeitgeber:innen) und HR Scheucher (aus dem Kreis der Arbeitnehmer:innen) als weitere Senatsmitglieder in der Sozialrechtssache der klagenden Partei A* , **, vertreten durch die Huainigg Dellacher Reinsberger Rechtsanwälte OG in Klagenfurt am Wörthersee, gegen die beklagte Partei Österreichische Gesundheitskasse , **, vertreten durch ihren Angestellten Mag. B*, ebendort, wegen Kostenerstattung EUR 8.071,26, über die Berufung der klagenden Partei gegen das Urteil des Landesgerichts Klagenfurt als Arbeits- und Sozialgericht vom 25. Februar 2026, GZ: **-12, in nicht-öffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:
Der Berufung, deren Kosten der Berufungswerber selbst zu tragen hat, wird nicht Folge gegeben.
Die Revision ist nichtnach § 502 Abs 1 ZPO zulässig .
Entscheidungsgründe:
Der Kläger war in der Zeit von 16. Mai 2023 bis 19. Mai 2023 in stationärer Behandlung in der C* als Privatpatient in der Sonderklasse. Dieser Behandlung lagen die Diagnosen DK-pflichtige Obstruktion bei großer Prostata, Verdacht auf Blasentumor an der Hinterwand, DD: Katheter-Zystitis zu Grunde .
Der Kläger erhielt seitens der C* vor dessen Aufnahme einen mit 7. April 2023 datierten Kostenvoranschlag betreffend seinen geplanten Aufenthalt. Darin war für die Operation des Klägers inklusive vier Verpflegungstagen und drei Nächten ein Gesamtpreis von EUR 8.071,26 veranschlagt .
Auf Wunsch des Klägers wurde dieser in die Sonderklasse der C*, welche eine PRIKRAF-finanzierte Krankenanstalt ist, aufgenommen .
Die C* stellte dem Kläger für diesen stationären Aufenthalt mit Honorarnote vom 30. Mai 2023 den schon im Kostenvoranschlag aufgeschlüsselten Betrag iHv EUR 8.071,26 in Rechnung, welchen der Kläger bezahlte. Auch in der Honorarnote war der Vermerk „Der Anteil der Pflichtversicherung wurde in Abzug gebracht“ enthalten .
Dieser Betrag schlüsselte sich im Kostenvoranschlag wie nachfolgend dargestellt auf :
Weiters stand in diesem Kostenvoranschlag unter der Tabelle vermerkt :
„Die Pflichtversicherungszuzahlung wurde bereits abgezogen und ist bei obiger Kostenaufstellung nicht enthalten.“
Am 4. Juli 2025 (richtig wohl 2023) nahm der Kläger mit der Beklagten telefonisch Kontakt auf, um nach einer Kostenerstattung betreffend die Honorarnote der C* zu fragen. Es kann nicht festgestellt werden, mit welcher Mitarbeiterin der Beklagten der Kläger sprach. Weiters kann nicht festgestellt werden, ob dem Kläger seitens dieser Mitarbeiterin der Beklagten zugesichert wurde, dass sämtliche Kosten der voranstehenden Honorarnote von der Beklagten erstattet werden.
Mit Bescheid vom 14. Juli 2025 wurde der Antrag des Klägers auf Kostenerstattung für die Rechnung Nummer ** vom 30. Mai 2023 der C* in der Höhe von EUR 8.071,26 für den stationären Aufenthalt vom 16. Mai 2023 bis 19. Mai 2023 mit der wesentlichen Begründung abgewiesen, dass der Kläger auf eigenen Wunsch in die Sonderklasse aufgenommen worden sei. Bei diesen in Anspruch genommenen Leistungen handle es sich um Extraleistungen im Zusammenhang mit der Sonderklasse. Diese Kosten fielen daher nicht in die Leistungspflicht der Sozialversicherung. Der Kläger sei auch im Vorfeld von der C* darüber aufgeklärt worden. Im Kostenvoranschlag und auf der Rechnung sei angeführt worden, dass der Anteil der Sozialversicherung bereits in Abzug gebracht worden sei.
Der Kläger begehrt von der Beklagten die Zahlung eines Betrages von EUR 8.071,26 und führt zur Begründung aus, er habe nach dem stationären Aufenthalt mit der Beklagten Kontakt aufgenommen und um Kostenerstattung ersucht. Am 4. Juli 2023, anlässlich eines Telefonates mit der offenbar zuständigen Sachbearbeiterin, Frau D*, habe ihm diese mitgeteilt, sich zuerst erkundigen zu müssen. In weiterer Folge habe sie ihm wenige Minuten später ausdrücklich mitgeteilt, dass nach Rücksprache mit ihrem Vorgesetzten die geltend gemachten Kosten in voller Höhe gedeckt seien und erstattet würden. Dazu habe er sich auch einen Aktenvermerk gemacht. Die Beklagte habe dem Kläger daher in jedem Fall eine unmissverständliche Zusage zur Übernahme der Kosten erteilt, weshalb sie leistungspflichtig sei.
Die Beklagtebestreitet unter Aufrechterhaltung ihres im Bescheid eingenommenen Standpunktes und führt ergänzend aus, dass die Versicherungsleistung „Anstaltspflege“ grundsätzlich als Sachleistung gewährt werde. Die Betreuung des Patienten erfolge in der allgemeinen Gebührenklasse einer Fonds-Krankenanstalt (§§ 144, 145, 148 ASVG), einer sonstigen Anstalt, mit dem der zuständige Versicherungsträger in einem Vertragsverhältnis stehe oder in einer eigenen Krankenanstalt des Versicherungsträgers (§ 149 ASVG). Die Anstaltspflege stelle eine einheitliche und unteilbare Gesamtleistung dar, die mehrere Teilkomponenten umfasse, nämlich Unterkunft, ärztliche Untersuchung und Behandlung, Beistellung von allen erforderlichen Heilmitteln, Arzneien usw., Pflege und Verköstigung. Die Sonderklasse unterscheide sich von der allgemeinen Gebührenklasse zunächst durch die Aspekte der Ausstattung der Krankenzimmer und der Verpflegung. Für die Übernahme der Kosten in der Sonderklasse würden, wenn sie nicht überhaupt privat getragen würden, in der Regel die Regelungen des privaten Versicherungsrechts gelten. Patienten könnten den Wunsch nach Behandlung in der Sonderklasse äußern, diesfalls hätten sie jedoch die Differenz zwischen den durch die Sachleistung „Anstaltspflege“ gedeckten Behandlungsgebühren für die allgemeine Gebührenklasse und der Gebühr für die Unterbringung in der Sonderklasse selbst zu leisten. Sofern Patienten eine private Zusatzversicherung abgeschlossen hätten, übernehme diese die Kosten der Sonderklasse.
Bei der C* handle es sich um eine PRIKRAF-finanzierte Krankenanstalt. Wenn von einem Versicherten dort eine Anstaltspflege in Anspruch genommen werde, seien alle Leistungen, insbesondere die ärztliche Behandlung, vom Krankenhaus mit dem PRIKRAF (Privatkrankenanstalten-Finanzierungsfonds) entsprechend dem sogenannten LKF-Modell (leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung) abzurechnen. Mit dem dort vorgesehenen Pauschalbetrag an den PRIKRAF seien die Kosten für die allgemeine Gebührenklasse vollumfänglich von der Beklagten nach den gesetzlichen Vorgaben erstattet worden. Demgemäß sei die individuelle Kostenerstattung abzulehnen.
Bestritten werde, dass der Kläger eine Zusage zur Übernahme der Kosten erhalten habe. Selbst wenn der Kläger die behauptete Zusage von der Beklagten erhalten haben sollte, könne sich daraus nach der Rechtsprechung und Lehre keine Leistungspflicht der Beklagten ergeben.
Mit dem angefochtenen Urteil weist das Erstgericht das Klagebegehren auf der Grundlage des eingangs dargestellten, soweit in Kursivschrift strittigen Sachverhalts im Wesentlichen dem Rechtsstandpunkt der Beklagten folgend ab. Soweit im Berufungsverfahren noch strittig führt es zu der – ohnehin nicht festgestellten – verbindlichen mündlichen Zusicherung der Kostenübernahme durch einen Mitarbeiter der Beklagten aus, dass zwar die Versicherungsträger nach der Rechtsprechung eine Reihe von Auskunfts-, Aufklärungs-, Informations- und Beratungspflichten treffen würden. Aus einer allfälligen Verletzung dieser Nebenpflichten entstehe jedoch kein sozialversicherungsrechtlicher Leistungsanspruch des Versicherten. Selbst wenn dem Kläger eine solche unrichtige Auskunft erteilt worden wäre, bekäme er die Kosten seines Aufenthalts in der C* nicht ersetzt.
Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung des Klägers aus den Berufungsgründen der Mangelhaftigkeit des Verfahrens, der unrichtigen Tatsachenfeststellung aufgrund unrichtiger Beweiswürdigung und der unrichtigen rechtlichen Beurteilung mit dem Antrag, das angefochtene Urteil im Sinne einer Klagsstattgebung (allenfalls nach Verfahrensergänzung) abzuändern; hilfsweise stellt er einen Aufhebungsantrag.
Die Beklagte tritt dem Rechtsmittel mit einer Berufungsbeantwortung entgegen und beantragt, der Berufung nicht Folge zu geben.
Die Berufung, über die gemäß § 480 Abs 1 ZPO in Verbindung mit § 2 Abs 1 ASGG in nicht-öffentlicher Sitzung entschieden werden konnte, ist nicht berechtigt.
Gegenstand des Berufungsverfahrens ist ausschließlich die Frage, ob dem Kläger durch eine Mitarbeiterin der Beklagten eine Kostenerstattung zugesichert wurde und ob der Kläger aus einer allfälligen Zusicherung einen Anspruch auf Kostenerstattung ableiten könnte.
Dazu ist grundsätzlich in rechtlicher Hinsicht Folgendes voranzustellen:
In Lehre und Rechtsprechung sind allgemeine Verhaltenspflichten des Sozialversicherungsträgers gegenüber dem Versicherten anerkannt. Vor allem aus dem sozialversicherungsrechtlichen Schuldverhältnis lassen sich eine Reihe von Auskunfts-, Aufklärungs-, Informations- und Beratungspflichten der Versicherungsträger begründen, deren Verletzung zur Amtshaftung führen können. Die allfällige Verletzung solcher Nebenpflichten durch den Träger kann aber nicht zu einem sozialversicherungsrechtlichen Leistungsanspruch des Versicherten führen. Begründet wird dies folgendermaßen: Wo kein eigenes Recht auf Erteilung von Auskunftsbescheiden festgelegt ist, sind die Versicherungsträger selbst an unrichtige Auskünfte an Versicherte nicht gebunden. Auskünfte sind bloße Wissenserklärungen und wollen demgemäß weder Rechte gestalten noch bindend feststellen ( RS0111538mwN). Nichts anderes kann grundsätzlich für einen Anspruch gelten, der auf eine behauptete rechtsverbindliche Zusage eines Sozialversicherungsträgers gestützt wird: Denn ein solcher Anspruch war nicht Gegenstand des Verfahrens vor der Beklagten, sodass der Rechtsweg für seine Geltendmachung nach dem ASGG nicht offen steht ( 10 ObS 38/21t ; RS0105139 [T7]).
Im Einzelnen ist den Berufungsausführungen Folgendes entgegenzuhalten:
1. Zu den Berufungsgründen der Mangelhaftigkeit des Verfahrens und der unrichtigen Tatsachenfeststellung aufgrund unrichtiger Beweiswürdigung:
Unter diesen Berufungsgründen bemängelt der Berufungswerber zunächst die eingangs in Kursivschrift wiedergegebenen negativen Feststellungen als mangelhaft begründet. Vielmehr seien Glaubwürdigkeit und Beweiswert von Beweismitteln nachvollziehbar zu würdigen. Im Übrigen macht er die negativen Feststellungen zum Gegenstand seiner Beweisrüge, indem er diese als unrichtig bekämpft und als Ersatzfeststellung die Feststellung begehrt, er habe am 4. Juli 2025 mit der Beklagten telefonisch Kontakt aufgenommen, ihm sei D* als zuständige Sachbearbeiterin genannt worden, er sei zu dieser verbunden worden, welche ihm nach Rücksprache mit ihrem Vorgesetzten mitgeteilt habe, dass die Übernahme der Kosten freigegeben sei und der Gesamtbetrag der Honorarnote erstattet werde.
Es entspricht grundsätzlich dem Wesen von Zivilprozessen ,dass sich über prozessrelevante Tatsachen häufig unterschiedliche Darstellungen gegenüber stehen. In einem solchen Fall hat das Erstgericht – insbesondere wenn objektive Beweisergebnisse fehlen – gemäß § 272 ZPO unter sorgfältiger Berücksichtigung der Ergebnisse der gesamten Verhandlung und Beweisführung, aufgrund seiner Lebenserfahrung und Menschenkenntnis, des persönlichen Eindrucks, den es sich von der Partei und Zeugen verschaffte nach freier Überzeugung zu beurteilen, ob es der tatsächlichen Angabe (etwa der Aussage eines Zeugen oder einer Partei) das zur Anwendung kommende Regelbeweismaß der hohen Wahrscheinlichkeit beizumessen vermag; dies führt regelmäßig dazu, dass eben einer von mehreren Varianten der Vorzug zu geben ist ( RS0043175 ; RS0110701 ). Reichen die Beweisergebnisse nach der Überzeugung des Gerichtes jedoch nicht aus, um einen entscheidungswesentlichen Sachverhalt als erwiesen oder als nicht erwiesen anzunehmen, sodass die freie Beweiswürdigung zu keinem Ergebnis führte („Non-Liquet-Situation“), kommen die Regelungen über die Beweislast zur Anwendung ( RS0039903 ). Einer Beweisrüge kann demgemäß nur dann ein Erfolg beschieden sein, wenn sie gegen die Richtigkeit der vom Erstgericht vorgenommenen Beweiswürdigung stichhaltige Bedenken ins Treffen führen kann, die erhebliche Zweifel an dieser Beweiswürdigung rechtfertigen. Der bloße Umstand, dass nach den Beweisergebnissen allenfalls auch andere Tatsachenfeststellungen möglich gewesen wären oder dass es einzelne Beweisergebnisse gibt, die für den Standpunkt des Berufungswerbers sprechen, reicht aber noch nicht aus, eine unrichtige oder bedenkliche Beweiswürdigung aufzuzeigen. Maßgeblich ist vielmehr, ob für die richterliche Einschätzung im Rahmen der freien Beweiswürdigung – wie hier – ausreichende Gründe bestanden (Klauser/Kodek, JN-ZPO 18§ 467 ZPO 39/1).
Das Erstgericht führte zur Frage der behaupteten telefonischen Zusicherung aus, dass die Zeugin D* im Gegensatz zum Kläger angegeben habe, für stationäre Aufenthalte gar nicht zuständig zu sein. Sie erteile zu diesem Thema keine telefonischen Auskünfte und leite ein solches Telefonat lediglich an die zuständigen Sachbearbeiter weiter. Auch habe sie grundsätzlich verneint, Versicherten solcherart Zusagen per Telefon zu machen. Mit der allgemeinen Lebenserfahrung sei es schwer in Einklang zu bringen, dass sich ein Mitarbeiter der Beklagten zu einer solchen vorgreifenden und unüberlegten Zusage hinreißen lasse. Es habe daher nicht mit der erforderlichen Sicherheit angenommen werden können, dass die Aussage, wie sie der Kläger behauptet habe, gefallen sei. Dass der Kläger mit irgendeiner Mitarbeiterin der Beklagten telefoniert habe, sei jedenfalls anzunehmen, zumal er noch einige Details des Telefonats benennen habe können. Zur Feststellung des genauen Inhalts dieses Gesprächs seien aber zu viele Unklarheiten bestehen geblieben.
Eine mangelhafte Begründung lässt sich darin nicht erkennen, zumal das Erstgericht seine Erwägungen dargelegt hat. Die Aussage des Klägers stellt sich wie folgt dar:
„... Am 4.7.2023 habe ich das erste und einzige Mal bei der ÖGK angerufen. Dort ist mir eben gesagt worden, dass die Frau D* die zuständige Sachbearbeiterin ist. Ich bin dorthin verbunden worden. Sie hat gesagt, warten Sie, ich kenne Ihren Fall nicht, ich geh zu meinem Chef und frage, wie es ausschaut. Dann hat sie gesagt, super, es ist freigegeben worden, Sie kriegen das Geld. Es ist gesagt worden, dass das Gesamte fließen wird…“
Überzeugende Argumente, dass die Darstellung des Klägers glaubwürdiger wäre, als die der Zeugin, zeigt der Berufungswerber nicht auf. Dass sich die Zeugin an das konkrete Telefonat nicht erinnern konnte, vermag daran ebenso wenig zu ändern wie der Umstand, dass die Zeugin für die Abrechnung eines stationären Aufenthalts nicht zuständig ist. Letztlich erscheint es auch dem Berufungsgericht kaum erklärbar, warum eine Sachbearbeiterin der Beklagten in einem Telefonat eine Zusage dahingehend machen sollte, dass die Beklagte Kosten einer Privatklinik in der Sonderklasse übernehmen sollte. Wenn das Erstgericht bei dieser Situation daher zur Auffassung gelangt, es seien zum Inhalt des Gesprächs zu viele Unklarheiten bestehen geblieben, weshalb mittels negativer Feststellung vorzugehen sei, ist dies das Ergebnis einer schlüssigen Beweiswürdigung.
Das Berufungsgericht übernimmt daher die vom Erstgericht getroffenen Feststellungen gemäß § 498 Abs 1 ZPO in Verbindung mit § 2 Abs 1 ASGG und legt sie seiner Entscheidung zugrunde.
2. Zum Berufungsgrund der unrichtigen rechtlichen Beurteilung:
Im Wesentlichen geht der Berufungswerber in der Rechtsrüge von einer Unrichtigkeit der Rechtsansicht des Erstgerichts dergestalt aus, dass sich die vom Erstgericht herangezogene Entscheidung nur mit Auskunfts- und Beratungspflichten von Sozialversicherungsträgern und deren Verletzung befasse. Wenn aber ein Mitarbeiter, der für den Versicherten als kompetent erscheine, eine konkrete Zusage mache, müsse sich der Versicherte darauf verlassen können (Vertrauensschutz); dies auch aus dem Titel der Anscheinsvollmacht. Das Gericht hätte prüfen müssen, ob die Zusage einen Vertrauenstatbestand geschaffen habe, der die Beklagte binde. Die pauschale Abweisung des Anspruchs mit dem Verweis, es entstünde kein Leistungsanspruch, greife zu kurz, insbesondere weil die Klage auch ein Eventualbegehren auf Leistungen aus der Krankenversicherung im gesetzlichen Ausmaß enthalte, was auch einen auf einer Zusage basierenden Anspruch umfasse.
Die gesetzmäßige Ausführung dieses Rechtsmittelgrundes fordert die Darlegung, aus welchen Gründen die rechtliche Beurteilung der Sache unrichtig erscheint. Dabei hat die Rechtsrüge von den getroffenen Feststellungen auszugehen ( Kodekin Klicka/Koller, ZPO 6 § 471 Rz 16 mwN).
Soweit der Berufungswerber in der Rechtsrüge seinen Ausführungen eine (rechtsverbindliche) Zusage der Kostenerstattung zugrunde legt, geht er nicht von den getroffenen Feststellungen aus. Wenn zu einem bestimmten Beweisthema positive oder negative Feststellungen getroffen wurden, handelt es sich um einen Akt der Beweiswürdigung, weshalb auch negative Feststellungen grundsätzlich, wie es der Berufungswerber ohnehin getan hat, zu bekämpfen sind. Insofern liegt auch kein sekundärer Feststellungsmangel vor ( G. Kodek in Kodek/Oberhammer, ZPO-ON 1.00§ 496 ZPO Rz 36 (Stand 9.10.2023, rdb.at)). Eine (ergänzende) Feststellung, dass D* dem Kläger eine verbindliche Zusage gemacht hat, dass sämtliche Kosten übernommen werden, würde den getroffenen (negativen) Feststellungen widersprechen.
Ganz abgesehen davon würde, wie bereits eingangs der Behandlung der Berufung dargelegt, auch eine Zusage nicht zu einem Kostenerstattungsanspruch führen, der in einem Sozialrechtsverfahren durchgesetzt werden kann. Die vom Berufungswerber genannte Entscheidung 1 Ob 113/06h betrifft ein Verfahren, in dem Amtshaftungsansprüche betreffend ein an einen Sozialversicherungsträger gestelltes Auskunftsbegehren geltend gemacht wurden, weil der dortige Kläger um Aufklärung ersucht hat, welche der beiden in Betracht kommenden Pensionsarten zu empfehlen sei.
Der Berufung war daher insgesamt ein Erfolg zu versagen.
Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 77 Abs 1 Z 2 lit b ASGG. Gründe für einen ausnahmsweisen Kostenzuspruch nach Billigkeit wurden weder behauptet, noch liegen sie vor.
Da Rechtsfragen von der Qualität des § 502 Abs 1 ZPO nicht zu lösen waren, war die Revision nicht zuzulassen.
Codara Summary
Sachverhalt, Spruch und rechtliche Beurteilung – kompakt zusammengefasst.
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