Das Oberlandesgericht Innsbruck als Berufungsgericht hat durch die Richter:innen Mag. Schallhart als Vorsitzenden sowie Mag. Eppacher und Mag. Ecker-Gorny als weitere Mitglieder des Senats in der Rechtssache der klagenden Partei A* , vertreten durch Vogl Rechtsanwalt GmbH in Feldkirch, wider die beklagte Partei B* AG , vertreten durch Manhart&Einsle Rechtsanwälte GbR in Bregenz, wegen (eingeschränkt) Feststellung (Streitwert EUR 20.000), über die Berufung der klagenden Partei (Berufungsinteresse EUR 20.000) gegen das Urteil des Landesgerichts Feldkirch vom 31.01.2026, **-28, in nichtöffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:
Der Berufung wird keine Folge gegeben.
Der Wert des Entscheidungsgegenstands übersteigt EUR 5.000, nicht jedoch EUR 30.000.
Die klagende Partei ist schuldig, der beklagten Partei binnen 14 Tagen zu Handen der Beklagtenvertreter EUR 2.220,42 (darin enthalten EUR 370,07 an USt) an Kosten des Berufungsverfahrens zu ersetzen.
Die Revision ist nicht zulässig.
Entscheidungsgründe:
Die minderjährige Tochter des Klägers, die bei einem Unfall am 09.08.2016 eine Querschnittslähmung erlitt, ist bei dessen Krankenzusatzversicherung bei der Beklagten mitversichert. Die Mitversicherte hat im „Zentrum der Rehabilitation“ in Deutschland, das laut Versicherungsbedingungen kein Vertragskrankenhaus ist, Therapien absolviert. Die Beklagte hat als Haftpflichtversicherer die Haftung für den unfallkausalen Schadenersatz aus dem Verkehrsunfall übernommen und wurde mit Urteil zur Zahlung der Behandlungskosten im Zentrum der Rehabilitation verpflichtet.
Das Zentrum der Rehabilitation ist ein typisches Rehabilitationszentrum, welches überwiegend von querschnittsgelähmten Personen aufgesucht wird. Die Mitversicherte wurde dort jeweils regulär und nicht akut aufgenommen. Die Behandlungen betreffen ausschließlich den Bewegungsapparat und sind auf dessen Stabilisierung und den Muskelaufbau des Rumpfes fokussiert. Dabei wird mit einem Exoskelett gearbeitet, welches das Gehen ermöglicht. Die Therapie zeichnet sich durch die lange Dauer von jeweils durchschnittlich drei Monaten aus und dass sie zu 70 % stehend erfolgt, was in diesem Ausmaß bei anderen Rehabilitationszentren nicht möglich ist. Die medizinisch indizierten Therapien führten zu messbaren Verbesserungen. Das Rehabilitationszentrum weist Plätze zum Übernachten auf und bietet Pflegeleistungen an. Die Mitversicherte wohnte bei ihren Aufenthalten im Rehabilitationszentrum und wurde von einer Begleitperson betreut. Weitere Aufenthalte zur Stabilisierung des Rumpfes sind geplant. Die Mitversicherte ist bei der Österreichischen Gesundheitskasse versichert, die für den Aufenthalt im Zentrum der Rehabilitation keine Leistungen erbrachte.
Die Polizze lautet unter anderem wie folgt:
„Tarif STHU
Die Sonderklasse-Versicherung nach Unfall bietet in Vertragskrankenhäusern direkte Kostenübernahme - siehe Krankenhausverzeichnis. Bei Behandlung von Unfallfolgen in Nicht-Vertragskrankenhäusern werden Kosten bis zu folgender Höhe ersetzt:
Die vereinbarten Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVBKV 2017) lauten unter anderem wie folgt:
„ § 5 Art und Umfang des Versicherungsschutzes
C) Leistungen für stationäre Heilbehandlung
(10) Stationäre Heilbehandlung im Sinn dieser Versicherungsbedingungen ist eine Heilbehandlung gemäß § 1 Abs 3 die im Rahmen eines medizinisch notwendigen stationären Aufenthalts in Krankenanstalten erfolgt. Für diese Krankenanstalten gelten folgende Voraussetzungen:
- sanitätsbehördliche Genehmigung liegt vor,
- ständige ärztliche Anwesenheit ist gewährleistet,
- ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten sind vorhanden, und
- Krankengeschichten werden geführt.
Als stationär gilt ein Aufenthalt nur, wenn die Art der Heilbehandlung einen Aufenthalt von mindestens 24 Stunden erfordert.
Als medizinisch notwendig gilt ein stationärer Aufenthalt insbesondere nicht, wenn er lediglich im Mangel an häuslicher Pflege oder sonstigen persönlichen Verhältnissen des Versicherten begründet ist. …
(11) In den nachstehend angeführten Krankenanstalten bzw den entsprechenden Organisationseinheiten und Betriebsformen von Krankenanstalten aller Art besteht kein Versicherungsschutz: ….
- Einrichtungen für Rehabilitation und neurologische Rehabilitation; ….
(12) Der Versicherer kann sich auf seine Leistungsfreiheit nach Abs 11 nicht berufen, wenn die Dringlichkeit der stationären Heilbehandlung das Aufsuchen einer Krankenanstalt im Sinn des Abs 10 nicht zulässt. ….
§ 11 Ansprüche gegen Dritte ….
(2) Soweit der Anspruchsberechtigte von schadenersatzpflichtigen dritten Personen oder aufgrund anderer Versicherungsverträge schon Ersatz der ihm entstandenen Kosten erhalten hat, ist der Versicherer berechtigt, den Ersatz auf seine Leistungen anzurechnen .“
Die vereinbarten Ergänzenden Versicherungsbedingungen für MedCare: Sonderklasse nach Unfall und MedCare: Sonderklasse nach Unfall und Krankenhaus-Tagegeld (Tarife SHU und STHU) lauten unter anderem wie folgt:
„ § 1 Dauer der Versicherungsleistungen
Alle Leistungen nach Unfall (ausgenommen „Tagegeld bei Rehabilitation oder Anschlussheilverfahren“) werden bezahlt, wenn sie innerhalb von zwei Jahren ab dem Unfalltag im Versicherungszeitraum entstanden sind. …
§ 3 Kostenübernahme nach Unfall ….
(5) Gesetzliche Krankenversicherung
Abhängig vom Schutz des Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt die Kostenübernahme unter der Voraussetzung der Erbringung der nachstehenden Leistungen durch Krankenversicherungsträger. Ohne Leistung eines Krankenversicherungsträgers werden die Kosten des Krankenhausaufenthalts bis zu den in der Polizze angeführten tariflichen Höchstbeträgen ersetzt:
1. Für gesetzlich Krankenversicherte nach ASVG (ÖGK, usw), C* (D* - E*) und F*-Sachleistungsgruppe (D* – G*):
Der Krankenversicherungsträger erbringt eine Leistung für die Kosten der allgemeinen Gebührenklasse. .…
(6) Entfall der gesetzlichen Krankenversicherung
Die Tarife SHU und STHU setzen voraus, dass der Versicherte gegenüber einem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung anspruchsberechtigt ist. ….
§ 8 Tarifliche Leistungen nach Unfall
(1) Stationäre Heilbehandlung in Krankenhäusern
Bei stationärer Heilbehandlung in Krankenhäusern, die im Krankenhausverzeichnis nicht enthalten sind, werden für die Kosten des Aufenthalts die Leistungen gemäß der für
- Tageskosten,
- Behandlungshonorar,
- technische Leistungen, und
- Summenleistung
festgesetzten Beträgen erbracht. …
(5) Behandlungshonorar
umfasst alle ärztlichen Honorare ausgenommen die Honorare für technische Untersuchungen wie bildgebende Verfahren, Labor, Nuklearmedizin etc.
Soweit Kosten aufgrund gesetzlicher Bestimmungen oder vertraglicher Vereinbarungen mit dem Versicherer betraglich geregelt sind, ist der Versicherer zum Ersatz darüber hinausgehender Kosten (zB Sonderhonorare der Vorstände von Universitätskliniken gemäß § 46 KaKuG und ausführende Landesgesetze) nicht verpflichtet. ….
(8) Aufenthaltskosten der Begleitperson
werden zusätzlich zum Kostensatz für stationäre Heilbehandlung (Kostenübernahme oder tariflich: Tageskosten, Behandlungshonorar, technische Leistungen, Summenleistung) oder Ersatztagegeld bezahlt. …
(10) Das Tagegeld bei Rehabilitation und Anschlussheilverfahren nach Unfall wird bezahlt:
- bei Rehabilitation in Rehabilitationszentren,
- bei Anschlussheilverfahren (Nachbehandlungen in ursächlichem Zusammenhang mit einer vorangehenden Primärbehandlung in einer Krankenanstalt) in Sonderheilanstalten.
Diese Leistung wird je Aufenthalt längstens für 42 Tage erbracht .“
Von diesem Sachverhalt ist im Berufungsverfahren auszugehen.
Der Kläger begehrt (eingeschränkt) die Feststellung der Deckung der Beklagten für Kosten zukünftiger Heilbehandlungen im Zentrum der Rehabilitation und brachte vor, es sei nicht gesichert, dass die Versicherungssumme aus der Haftpflichtversicherung ausreiche und nicht absehbar, wie oft die Mitversicherte die Therapie noch in Anspruch nehme. In Österreich gebe es kein vergleichbares Angebot. Es sei unzumutbar, bei jeder Behandlung Klage zu führen, weshalb ein Feststellungsinteresse gegeben sei. Die Heilbehandlungen seien für den Heilfortschritt und die Lebenserwartung der Mitversicherten wichtig. Die Beklagte sei gemäß § 8.5 der Ergänzenden Versicherungsbedingungen zum Ersatz der stationären Heilbehandlungskosten verpflichtet. Es stehe nicht bloß Tagegeld zu. Nach § 8.1 würden stationäre Heilbehandlungen in Krankenhäusern, die im Krankenhausverzeichnis nicht aufscheinen, bezahlt. § 11 Abs 2 der Bedingungen beziehe sich nur auf vergangene Behandlungen.
Die Beklagte wandte ein, aus dem versicherten Tarif stünden nur Tagegeldleistungen für stationäre Rehabilitationsaufenthalte und keine Behandlungskosten zu. Die Krankenzusatzversicherung baue auf dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung auf und ersetze keine Behandlungen, für die keine grundsätzliche Deckung durch die österreichische Sozialversicherung bestehe, was bei den Therapiekosten im Zentrum der Rehabilitation der Fall sei. Gleichwertige Therapien seien in Österreich verfügbar. Unabhängig davon wären die Therapiekosten vorrangig gemäß § 11.2 der Bedingungen von der Haftpflichtversicherung, die ihre Leistungspflicht anerkannt habe, zu bezahlen. Ein Feststellungsinteresse sei nicht gegeben, es fehle eine generelle Bewilligung von Rehabilitationsmaßnahmen oder für den konkreten Rehabilitationsaufenthalt in Deutschland.
Das Erstgericht wies das Klagebegehren ausgehend vom eingangs wiedergegebenen Sachverhalt mit der Begründung ab, dass nach den Bedingungen in Einrichtungen für Rehabilitation, ausgenommen für den nicht vorliegenden Fall einer Akutmaßnahme, kein Versicherungsschutz bestehe. Das Zentrum der Rehabilitation sei ein klassisches Rehabilitationszentrum für Querschnittsgelähmte mit dem Behandlungsziel auf Stabilisierung und Mobilisierung. Daher greife der Risikoausschluss nach § 5 Abs 11 AVBKV 2017. Nach den klaren ergänzenden Versicherungsbedingungen werde bei Rehabilitation in Rehabilitationszentren und bei Anschlussheilverfahren nur Taggeld bezahlt, aber keine Leistung für stationäre Heilbehandlung in Krankenhäusern erbracht. Diese Leistungsbegrenzung sei sachlich nicht ungerechtfertigt und transparent.
Dagegen richtet sich die rechtzeitige Berufung des Klägers aus dem Berufungsgrund der unrichtigen rechtlichen Beurteilung mit dem Abänderungsantrag auf Klagsstattgabe. Eventualiter wird ein Aufhebungsantrag gestellt. Die Beklagte beantragt mit rechtzeitiger Berufungsbeantwortung, dem Rechtsmittel den Erfolg zu versagen.
Die Berufung ist nicht berechtigt.
1. Das Berufungsgericht erachtet die bekämpfte rechtliche Beurteilung des Erstgerichts für zutreffend und die dagegen erhobenen Rechtsmittelausführungen für nicht stichhältig, weshalb gemäß § 500a ZPO auf die Ausführungen des Erstgerichts verwiesen werden kann.
2. Der Berufungswerber setzt voraus, das Zentrum der Rehabilitation sei eine Krankenanstalt, in der medizinische Heilbehandlungen durchgeführt würden. Damit geht er nicht vom konkret festgestellten Sachverhalt aus, weshalb die Rechtsrüge diesbezüglich keiner weiteren Behandlung zugeführt werden kann (RS0043603). Nach den unbekämpften Feststellungen handelt es sich beim Zentrum der Rehabilitation um ein typisches Rehabilitationszentrum, welches überwiegend von querschnittgelähmten Personen aufgesucht wird.
3. Unter einer medizinischen Heilbehandlung ist jede ärztliche Tätigkeit zu verstehen, sofern die Leistung des Arztes oder sonstigen Behandlers auf Heilung, Besserung oder Linderung einer Krankheit abzielt ( Zoppel in Fenyves/Perner/Riedler[Hrsg], VersVG 6. Lfg 2020 zu § 178b VersVG Rz 9). Eine (durchgehende – vgl § 5.10 AVBKV 2017) ärztliche Behandlung der Mitversicherten im Zentrum für Rehabilitation wurde auch vom Kläger nicht behauptet.
Das Ziel der medizinischen Rehabilitation in der Krankenversicherung ist die Wiederherstellung des Gesundheitszustands des Versicherten in einem solchen Ausmaß, dass er in die Lage versetzt wird, den angemessenen Platz in der Gemeinschaft möglichst dauernd und ohne Betreuung und Hilfe einzunehmen. Unter Rehabilitationsmaßnahmen fällt unter anderem die Unterbringung in Krankenanstalten, die vorwiegend der Rehabilitation dienen. Die Rehabilitation ist von Maßnahmen der Krankenbehandlung abzugrenzen. Die medizinischen Maßnahmen der Rehabilitation erfolgten im Anschluss an die (abgeschlossene) Krankenbehandlung. Für (einen Versicherungsfall der) Rehabilitationsbedürftigkeit gibt es keine einfache Definition, sie lässt sich aus mehreren Faktoren ableiten: Es lag eine Krankheit (oder ein Unfall) vor und es hat eine (abgeschlossene) Krankenbehandlung stattgefunden, jedoch leidet der Versicherte weiter an einem instabil-defizitären Zustandsbild, das vom Unfall, der Krankheit oder der Behandlung herrührt und der Zustand soll und kann noch positiv beeinflusst werden (vgl Windisch-Graetz in Mosler/Müller/Pfeil, Der SV Kommentar § 154a ASVG Rz 1 und 4/1ff). Nach den Feststellungen erfolgten die strittigen Behandlungen in einer Anstalt, die vorwiegend der Rehabilitation dient und die Behandlungen dienten dem Muskelaufbau und der Stabilisierung des Bewegungsapparats unter anderem unter Verwendung eines Exoskeletts. Es handelt sich daher typischerweise um Maßnahmen der Rehabilitation und nicht, worauf der Berufungswerber hinaus will, um medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlungen in einer Krankenanstalt im Sinn des § 5 Abs 10 AVBKV 2017.
4. Wie das Erstgericht zutreffend herausgearbeitet hat, greift der Risikoausschluss nach § 5 Abs 11 AVBKV 2017, wonach grundsätzlich kein Versicherungsschutz für Leistungen in stationärer Heilbehandlung bei Einrichtungen für Rehabilitation besteht. Entgegen der Ansicht des Berufungswerbers liegt der Ausnahmetatbestand nach § 5 Abs 12 AVBKV 2017 nicht vor, wenn für eine notwendige stationäre Aufnahme zur medizinischen Heilbehandlung eine Krankenanstalt nicht rechtzeitig erreicht werden kann. Weder waren die Behandlungen akut notwendig, noch handelte es sich um medizinische Heilbehandlungen, sondern um nachfolgende Rehabilitation.
5. Mit einem Risikoausschluss begrenzt der Versicherer von vornherein den Versicherungsschutz, ein bestimmter Gefahrenumstand wird von Anfang an von der versicherten Gefahr ausgenommen (RS0080166, RS0080068). Als Ausnahmetatbestände, die die vom Versicherer übernommene Gefahr einschränken oder ausschließen, dürfen Ausschlüsse nicht weiter ausgelegt werden, als es ihr Sinn unter Betrachtung ihres wirtschaftlichen Zwecks und der gewählten Ausdrucksweise sowie des Regelungszusammenhangs erfordert (RS0107031). Wie das Erstgericht zutreffend herausgearbeitet hat, wird der klare Risikoausschluss nach § 5 Abs 11 AVBKV 2017 nicht durch § 8 Abs 10 SHU/STHU eingeschränkt. Das Taggeld stellt die einzige vereinbarte Leistung bei Rehabilitation dar, nicht eine zusätzliche. Abgesehen davon wären selbst medizinische Heilbehandlungen nach Unfällen gemäß § 1 der Tarife SHU und STHU ohnehin nur für einen Zeitraum von zwei Jahren ab dem Unfalltag gedeckt. Dass die Bedingungen sittenwidrig, gröblich benachteiligend bzw intransparent wären, wird in der Berufung zutreffend nicht mehr releviert.
6. Die Kostenentscheidung gründet auf §§ 50, 41 ZPO.
7. Da der Entscheidungsgegenstand, über den das Berufungsgericht entschieden hat, nicht in einem Geldbetrag bestand, hatte ein Ausspruch nach § 500 Abs 2 Z 1 ZPO zu erfolgen, wobei kein Anlass bestand, von der Bewertung des Klägers abzurücken.
8. Die Revision ist gemäß § 502 Abs 1 ZPO nicht zulässig, weil sich das Berufungsgericht an höchstgerichtlicher Rechtsprechung orientieren konnte und die Entscheidung keine über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung hat.
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