Das Oberlandesgericht Graz hat als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch die Senatspräsidentin Mag a . Fabsits als Vorsitzende, die Richterin Dr in . Meier, den Richter Mag. Schweiger sowie die fachkundigen Laienrichterinnen Färber (Arbeitgeber) und Mag. a Stangl (Arbeitnehmer) in der Sozialrechtssache der klagenden Partei Mag. A* , **, vertreten durch Mag a . Doris Braun, Rechtsanwältin in Graz, gegen die beklagte Partei Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, Eisenbahnen und Bergbau, pA **, wegen Kostenerstattung, über die Berufung der beklagten Partei gegen das Urteil des Landesgerichts für Zivilrechtssachen Graz als Arbeits- und Sozialgericht vom 8. Juli 2025, **-13, in nichtöffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:
Der Berufung wird Folge gegeben.
Das angefochtene Urteil wird dahin abgeändert , dass es neu gefasst lautet:
„Das Klagebegehren, die beklagte Partei sei schuldig, der klagenden Partei Kostenersatz für den Zahnersatz gemäß der Rechnung der B* GmbH vom 5. September 2024 über EUR 1.008,00, hilfsweise einen Kostenersatz in gesetzlich zustehender Höhe zu leisten, wird abgewiesen .
Die klagende Partei hat die Verfahrenskosten selbst zu tragen.“
Die klagende Partei hat die Kosten des Berufungsverfahrens selbst zu tragen.
Die Revision ist nichtnach § 502 Abs 1 ZPO zulässig.
Entscheidungsgründe:
Am 2. Juli 2025 [richtig: 2024] suchte der Kläger das Ambulatorium der von der C* Gesellschaft m.b.H. (in der Folge: C*) betriebenen Klinischen Abteilung für Orale Chirurgie und Kieferchirurgie der Universitätsklinik für Zahnmedizin und Mundgesundheit (in der Folge: Zahnklinik) auf, weil ihm der unzureichende Halt seines abnehmbaren, auf vier Implantaten sitzenden prothetischen Zahnersatzes [im Unterkiefer] Probleme bei der Nahrungsaufnahme bereitete, die bereits zu einem Gewichtsverlust geführt hatten. Bei der im Ambulatorium durchgeführten Untersuchung wurde eine periimplantäre Gingivitis diagnostiziert. Die weitere, in mehreren Sitzungen durchgeführte Behandlung erfolgte durch einen Tausch der Halteelemente (Locatoren, Matrizen, Patrizen und Retentionsringe), welche sich gelockert hatten. Nach Abschluss der Behandlung war der Prothesenhalt wieder ordnungsgemäß hergestellt.
Beim Tausch des Zahnersatzes verwendeten die behandelnden Ärztinnen und Ärzte Material, das von der C* bei der B* GmbH (in der Folge B* GmbH) bestellt und an die Zahnklinik geliefert worden war. Der Kläger selbst hatte der B* GmbH keinen Auftrag zur Lieferung des Materials erteilt. Von der Zahnklinik wurde ihm mitgeteilt, dass er für das bei der Behandlung verwendete Material eine Rechnung erhalten werde, welche zu bezahlen sei. Die C* wies die B* GmbH an, das Entgelt für das bei der Behandlung des Klägers in der Zahnklinik verwendete Material direkt dem Kläger in Rechnung zu stellen. Die B* GmbH leistete dieser Anweisung Folge und legte dem Kläger die Rechnung vom 5. September 2025 über EUR 1.008,00 (darin enthalten EUR 6,00 Versandkosten und EUR 168,00 an Mehrwertsteuer). Die Rechnung weist den Kläger als „Rechnungsadresse“ und die C* als „Lieferadresse“ aus und enthält unter anderem den Hinweis an den Kläger, dass die B* GmbH „diese Produkte im Auftrag ihres Behandlers [verrechne]“. Der Kläger bezahlte den Rechnungsbetrag an die B* GmbH.
Bei Einreichung der Rechnung zur Rückerstattung wurde dem Kläger von einem Mitarbeiter der Beklagten mitgeteilt, dass ein Nachweis über die Anbringung der Locatoren erforderlich sei. Der Kläger reichte ein Röntgenbild nach, aus dem die Lage der Locatoren ersichtlich ist.
Mit Bescheid vom 7. April 2025 wies die Beklagte den Antrag des Klägers vom 13. Jänner 2024 [richtig: 2025] auf Ersatz der Kosten einer Zahnbehandlung im Betrag von EUR 1.008,00 laut Rechnung der B* GmbH vom 5. September 2024 ab.
Gegen diesen Bescheid richtet sich die Klagemit dem Begehren, die Beklagte zur Zahlung von EUR 1.008,00 zu verpflichten. Der Kläger bringt vor, dass der am Ambulatorium durchgeführte Austausch der zehn Jahre alten und schadhaften Befestigung der Prothese dringend notwendig gewesen sei. Der darauf angebrachte abnehmbare Zahnersatz sei medizinisch notwendig, um eine Gesundheitsstörung im Sinne des § 22 B-KUVG [gemeint: § 22 der Satzung der Beklagten] zu vermeiden oder zu beseitigen. Gemäß § 69 B-KUVG gebühre ihm für die damit entstandenen Aufwendungen voller Kostenersatz, wobei dieser Anspruch sowohl die Materialkosten als auch die Kosten der ärztlichen Leistung umfasse. Die gegenteilige Ansicht der Beklagten finde in Anhang 2, Punkt 4. deren Satzung keine Deckung. Daraus gehe nicht hervor, dass nur im Fall einer einheitlichen Gesamtrechnung oder einer „kompletten Behandlung“ Kostenersatz zu leisten sei. Auch eine getrennte Abrechnung von ärztlicher Leistung und Materialkosten sei „anspruchsbegründend“. Davon abgesehen, habe die Zahnklinik den „externen Zukauf“ der Materialien nicht mit ihm besprochen und ohne seine Zustimmung veranlasst. Ein Verstoß gegen das Sachleistungsprinzip liege nicht vor, da die Behandlung nicht von der B* GmbH - einem auf den Vertrieb von Zahnarztbedarf spezialisierten Handelsunternehmen - , sondern von der C* als Vertragspartner der Beklagten durch qualifiziertes medizinisches Personal an der Zahnklinik vorgenommen worden sei. Er habe daher Anspruch auf Kostenersatz nach § 22 [der Satzung] und § 69 B-KUVG.
Die Beklagtebeantragt Klagsabweisung. Gemäß § 69 [Abs 2] B-KUVG habe sie den unentbehrlichen Zahnersatz zu gewähren. § 22 [Abs 2] der Satzung lege fest, wann festsitzender Zahnersatz notwendig sei. Gemäß § 23 Abs 3 der Satzung seien notwendige Verankerungen für einen abnehmbaren Zahnersatz als festsitzender Zahnersatz anzusehen, für den der im Anhang 2 genannte Zuschuss zu leisten sei. Hier fehlten zwei Voraussetzungen für die Leistung eines Zuschusses: Zum einen sei der Zuschuss nur für die komplette Behandlung, also ärztliche Leistung und Material, zu gewähren; er könne nicht aufgeteilt werden, da dies dem Grundsatz der Zahnbehandlung zuwiderliefe. Zum anderen gelte gemäß § 69 Abs 3 B-KUVG das Sachleistungsprinzip. Erstattungsfähige Leistungen seien grundsätzlich nur Leistungen von Vertragspartnern oder Wahlärzten. Die B* GmbH gehöre nicht dazu. Zuschüsse für reine Materialkosten seien also weder dem Grunde nach „denkbar“ noch der Höhe nach „bestimmbar“. Die Leistung der B* GmbH stelle keinen Zahnersatz im Sinne der Sozialversicherungsgesetze dar, weshalb ein Kostenzuschuss bereits aus diesem Grund ausscheide. Gegenstand eines krankenversicherungsrechtlichen Anspruchs seien ausschließlich Leistungen, die der Versicherte unmittelbar bezogen habe. Materialbestellungen, welche eine Krankenanstalt im eigenen Namen und auf eigene Rechnung in Auftrag gebe, fielen nicht in „die Zuständigkeit“ der gesetzlichen Krankenversicherung. Die C* habe ein privates Rechtsgeschäft mit der B* GmbH geschlossen. Die zivilrechtliche Frage, ob die daraus entstandenen Kosten vom Versicherten zu tragen seien, sei nicht von ihr (Beklagter) zu beurteilen. Der Vollständigkeit halber sei aber festzuhalten, dass gemäß § 27 KAKuG sämtliche Leistungen von Krankenanstalten mit der pauschalen Fondsfinanzierung abgegolten seien. Eine Krankenanstalt dürfe dem Versicherten Kosten medizinisch notwendiger Leistungen nicht in Rechnung stellen, sodass eine „private Weiterverrechnung“ der Materialkosten durch die Krankenanstalt aus ihrer Sicht unzulässig sei.
Mit dem angefochtenen Urteil verpflichtet das Erstgericht die Beklagte, dem Kläger den Klagsbetrag und die zugleich bestimmten Verfahrenskosten zu bezahlen.
Rechtlich führt es auf Grundlage seiner eingangs wiedergegebenen Feststellungen aus, dass die Zahnbehandlung des Klägers in einem Anstaltsambulatorium im Sinne des § 26 KAKuG erfolgt und gemäß § 27 KAKuG grundsätzlich alle in einer öffentlichen Krankenanstalt erbrachten Leistungen mit den LKF[Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung]-Gebühren oder den Pflegegebühren pauschal abgegolten seien. Es sei nicht zulässig, von Patienten der allgemeinen Gebührenklasse zusätzlich Kosten einzuheben. Ausgenommen seien jedoch Kosten nach § 27 Abs 2 KAKuG, zu denen auch die Kosten der Beistellung eines Zahnersatzes gehörten. Solche Kosten dürften dem Patienten in dem Ausmaß, in dem sie der Krankenanstalt erwachsen seien, in Rechnung gestellt werden. Dass zwischen der Beistellung des Zahnersatzes und der in der Krankenanstalt durchgeführten Behandlung ein Zusammenhang bestanden habe, sei nicht behauptet worden, sodass das allfällige Vorliegen der Ausnahme nicht zu prüfen sei. Die C* sei daher grundsätzlich berechtigt gewesen, dem Kläger die Kosten des für den Zahnersatz verwendeten Materials in Rechnung zu stellen. Sie habe die B* GmbH, welche das für die Zahnbehandlung erforderliche Material geliefert habe, angewiesen, die Materialkosten dem Kläger in Rechnung zu stellen, sodass der Kläger durch Bezahlung des Rechnungsbetrags die Forderung der C* auf Rückersatz der für die Beistellung des Zahnersatzes entstandenen Kosten im Sinne des § 27 Abs 2 KAKuG erfüllt habe.
Zum unentbehrlichen Zahnersatz, der gemäß § 69 Abs 2 B-KUVG zu gewähren sei, gehöre nach § 22 Abs 1 der Satzung der Beklagten auch die Reparatur unentbehrlichen Zahnersatzes, sofern sie durch den normalen Gebrauch erforderlich geworden sei. Sowohl Zahnbehandlung als auch Zahnersatz seien nach § 69 Abs 3 B-KUVG als Sachleistungen durch Vertragspartner der Versicherungsanstalt zu gewähren. Von den Parteien sei nicht in Frage gestellt worden, dass die Leistung der Zahnklinik einen unentbehrlichen abnehmbaren Zahnersatz im Sinne der §§ 22 f der Satzung betroffen habe und dass es sich bei der Zahnklinik um eine Krankenanstalt im Sinne des § 123 [gemeint: 128] B-KUVG und damit um eine Vertragseinrichtung handle. Da die Behandlung eine Sachleistung einer Vertragseinrichtung darstelle und die Kosten für die Reparatur des Zahnersatzes dem Kläger von der Krankenanstalt zu Recht in Rechnung gestellt worden seien, habe dieser gegenüber der Beklagten Anspruch auf Kostenersatz in der geltend gemachten Höhe.
Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten (nur) aus dem Grund der unrichtigen rechtlichen Beurteilung mit einem auf Klagsabweisung gerichteten Abänderungsantrag; hilfsweise wird die Aufhebung begehrt.
Der Kläger beantragt, der Berufung nicht Folge zu geben.
Die Berufung, über die gemäß § 480 Abs 1 ZPO (in Verbindung mit § 2 Abs 1 ASGG) in nichtöffentlicher Sitzung entschieden werden konnte, ist berechtigt .
1.Die Beklagte meint, dass das Klagebegehren vom Erstgericht auf Grundlage seiner Feststellungen, wonach die Behandlung des Klägers „in mehreren Behandlungssitzungen durch einen Tausch der Halteelemente (Lokatoren, Matrizen, Patrizen und Retensionsringe), die sich gelockert hatten“, erfolgt sei, bei richtiger Anwendung des § 27 Abs 2 KAKuG abzuweisen gewesen wäre. Es habe jedoch nicht nur den vollständigen Wortlaut dieser Bestimmung außer Acht gelassen, sondern ohne erkennbaren Grund und in Widerspruch zu den eigenen Feststellungen die Ansicht vertreten, dass ein Zusammenhang zwischen der Beistellung des Zahnersatzes und der in der Krankenanstalt durchgeführten Behandlung nicht behauptet worden sei, sodass das allfällige Vorliegen der Ausnahme des § 27 Abs 2 KAKuG nicht zu prüfen gewesen sei. Aufgrund des direkten Zusammenhangs mit der Behandlung sei die Beistellung des Zahnersatzes gemäß § 27 Abs 2 KAKuG mit der pauschalen Krankenanstaltenfinanzierung abgegolten. Die Rechnungslegung durch die Krankenanstalt sei nicht zulässig gewesen, eine gesonderte Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung sei ausgeschlossen. Es bestehe auch keine Rechtsgrundlage, aus der sich eine Verpflichtung zur Bezahlung vollen Kostenersatzes in Höhe von EUR 1.008,00 ergebe. Wenn eine Sachleistung durch einen Vertragspartner gemäß § 128 B-KUVG erbracht werde, sei diese zwingend vertraglich, hier „über den LGF“ [= Gesundheitsfonds Steiermark als öffentlich-rechtlicher Fonds zur Finanzierung öffentlicher gemeinnütziger Krankenanstalten nach dem System der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung], abzurechnen. Da ein Vertragspartner nicht als privater Leistungserbringer auftreten und verrechnen dürfe, sei ein satzungsmäßiger Kostenzuschuss ausgeschlossen. Hätte ein privater Leistungserbringer wie ein niedergelassener Zahnarzt dem Kläger die Leistungen in Rechnung gestellt, bestünde nur Anspruch auf satzungsmäßigen Kostenzuschuss nach den §§ 59 ff und 69 Abs 6 B-KUVG. Für Halteelemente wie Locatoren sehe die Satzung einen Kostenzuschuss in Höhe von je EUR 100,00 vor. Somit hätte sie für vier Halteelemente einen Kostenzuschuss von höchstens EUR 400,00 geleistet. Aus rechtlicher Vorsicht werde der Zuspruch daher nicht nur dem Grunde, sondern auch der Höhe nach bekämpft.
2.Der Kläger entgegnet, dass die Ausnahmebestimmung des § 27 Abs 2 KAKuG nicht zur Anwendung gelange. Das Erstgericht habe seiner rechtlichen Beurteilung den „richtigen Gesetzestext“ zugrundegelegt. Die Berufungswerberin sei in ihrer Replik [vorbereitender Schriftsatz vom 5. Juni 2025, ON 8] davon ausgegangen, dass die Leistung der Krankenanstalt unabhängig von der antragsgegenständlichen Leistung zu beurteilen sei. Die „Feststellung“ des Erstgerichts, dass ein Zusammenhang nicht behauptet worden sei, treffe daher zu. Die Beklagte übergehe, dass ihm das Herausfallen des Zahnersatzes Probleme bei der Nahrungsaufnahme bereitet und zu einem Gewichtsverlust geführt habe. Es handle sich daher um einen unentbehrlichen Zahnersatz iSd § 22 Abs 1 der Satzung. Die Beklagte sei somit zu vollem Ersatz verpflichtet. Auch deren „Eventualantrag“ [gemeint: Einwand gegen die Höhe des Kostenersatzes] sei unbegründet. Die Ausführungen zu einer Behandlung bei einem niedergelassenen Zahnarzt seien rein hypothetisch und unbeachtlich. Eine Ersatzleistung von lediglich EUR 100,00 je Locator wäre nicht ausreichend. Aufgrund der Vertragspartnerschaft sei vollständiger Kostenersatz zu leisten. Die Beklagte habe auch nicht dargelegt, warum sie ihm nicht wenigstens EUR 400,00 zuerkannt habe.
3. Die Rechtsansicht der Beklagten erweist sich als zutreffend.
3.1.Gemäß § 69 Abs 1 B-KUVG ist Zahnbehandlung nach Maßgabe der Bestimmungen der Satzung und nach § 69 Abs 2 B-KUVG von der Versicherungsanstalt auch der unentbehrliche Zahnersatz zu gewähren. Nach Abs 3 leg cit werden Zahnbehandlung und Zahnersatz als Sachleistungen durch die aufgezählten Vertragspartner, weiters durch Einrichtungen (Ambulatorien) der Versicherungsanstalt oder in Vertragseinrichtungen gewährt. Nimmt der Anspruchsberechtigte nicht die Vertragspartner (§ 128 [B-KUVG]) oder die eigenen Einrichtungen (Vertragseinrichtungen) der Versicherungsanstalt zur Erbringung der Sachleistung der Zahnbehandlung (des Zahnersatzes) in Anspruch, so gebührt ihm nach § 69 Abs 6 Satz 1 B-KUVG der Ersatz der Kosten einer anderweitigen Zahnbehandlung (der anderweitigen Beschaffung eines unentbehrlichen Zahnersatzes) in der Höhe des Betrages, der bei Inanspruchnahme der entsprechenden Vertragspartner aufzuwenden gewesen wäre. § 59 [B-KUVG] ist entsprechend anzuwenden.
3.2Die Satzungen der Krankenversicherungsträger sind generelle Akte der Selbstverwaltung, die verfassungsrechtlich als Verordnung zu qualifizieren sind (RS0053701). Wenn das Gesetz die nähere Determinierung für einen Anspruch einer Verordnung überlässt, ist der Anspruch auf der Grundlage der Verordnung zu prüfen. Es wäre unzulässig unter Übergehung einer gehörig kundgemachten (vgl RS0053701) Verordnung die die Grundlage bildenden gesetzlichen Bestimmungen als Anspruchsgrundlage heranzuziehen (RS0105188 [T1]). Die hier maßgebliche Satzung 2020 (in der Fassung der 11. Änderung mit Wirksamkeitsbeginn 1. Jänner 2025) der Beklagten enthält folgende einschlägige Bestimmungen:
„Zahnbehandlung und Zahnersatz
Allgemeine Bestimmung
§ 19.(1) Die BVAEB erbringt Zahnbehandlung und Zahnersatz als Sachleistung durch Vertragspartner/Vertragspartnerinnen, in eigenen Einrichtungen oder im Wege der Kostenerstattung. Sie übernimmt Kosten nur für medizinisch und technisch einwandfreie und mit körperverträglichem Material ausgeführte Arbeiten. Können die in den Verträgen vorgesehenen Materialien aus zwingenden medizinischen Gründen nicht verwendet werden, leistet die BVAEB den in Anhang 2 genannten Zuschuss bis zur Höhe der tatsächlichen Kosten. Werden andere Materialien nicht aus solchen Gründen verwendet, hat der Anspruchsberechtigte/die Anspruchsberechtigte die Leistung selbst zu bezahlen; die BVAEB leistet dann einen Zuschuss in Höhe von 90 % des Tarifes der notwendigen Vertragsleistung.
(2) Der Versicherte/Die Versicherte hat einen Behandlungsbeitrag zu entrichten, und zwar
a) für konservierend-chirurgische Zahnbehandlung und Zahnersatz im Ausmaß von 10 % des Vertragshonorars,
[...]b)
Lit. a ist auf Leistungen für Anspruchsberechtigte im Sinn des § 16 Abs. 2 Z 2 nicht anzuwenden.
(3) Honoriert die BVAEB Leistungen der Zahnbehandlung oder des Zahnersatzes pauschal, gilt § 16 Abs. 4 sinngemäß. Der Behandlungsbeitrag wird nach § 16 Abs. 3 eingehoben.
[…]
Zahnersatz
§ 22. (1) Die BVAEB leistet den unentbehrlichen Zahnersatz. Unentbehrlich ist jener Zahnersatz, der notwendig ist, um eine Gesundheitsstörung zu vermeiden oder zu beseitigen. Zum unentbehrlichen Zahnersatz gehört auch seine Reparatur, sofern sie durch den normalen Gebrauch erforderlich geworden ist.
(2) Der unentbehrliche Zahnersatz ist im Allgemeinen ein abnehmbarer Zahnersatz samt medizinisch-technisch notwendiger Halteelemente (Klammerzahnkrone). Festsitzender Zahnersatz ist nur dann der unentbehrliche, wenn aus medizinischen Gründen, die eine andere prothetische Versorgung nicht zulassen, ein abnehmbarer Zahnersatz nicht eingegliedert werden kann; dies ist der Fall.
[…]
(3) Die BVAEB übernimmt keine Kosten
1. für den Ersatz von Weisheitszähnen;
2. für Zahnersatz für hiefür nicht sanierte Kiefer, insbesondere über nicht gezogene Wurzeln;
3. für allein kosmetisch motivierten Zahnersatz;
4. für Reservestücke;
5. für den Ersatz eines in Verlust geratenen oder nicht durch den normalen Gebrauch beschädigten Zahnersatzstückes;
6. für eine Neuherstellung eines Zahnersatzstückes innerhalb von sechs Jahren nach einer Leistung der BVAEB, eines anderen Sozialversicherungsträgers oder einer Kranken- oder Unfallfürsorgeeinrichtung (§ 2 Abs. 1 Z 2, § 3 Z 2 B-KUVG), es sei denn, sie ist wegen notwendiger Extraktionen oder anderer Veränderungen im Mund erforderlich.
Abnehmbarer Zahnersatz
§ 23. (1) Als abnehmbaren Zahnersatz leistet die BVAEB Total- oder Teilprothesen als Kunststoff- oder Metallgerüstprothesen.
[…]
(3) Die BVAEB leistet zu den Kosten eines vertraglich nicht geregelten festsitzenden Zahnersatzes den in Anhang 2 genannten Zuschuss. Kronen und Brücken einschließlich deren Verankerung, gegossene Stiftaufbauten sowie notwendige Verankerungen für einen abnehmbaren Zahnersatz mit Ausnahme der vertraglich geregelten Klammerzahnkronen (§ 22 Abs 2 erster Satz) gelten als festsitzender Zahnersatz.
Anhang 2 der Satzung lautet auszugsweise:
„ Kostenzuschüsse
[…] 4. Zuschüsse für festsitzenden Zahnersatz nach § 23 Abs. 3
[…] 4.4. Bei notwendiger Verankerung eines abnehmbaren Zahnersatzes
[...]
4.4.2. je funktionell notwendigem Halteelement (z.B. Steg, Druckknopf, Anker) EUR 100,00
Nach Punkt 4 werden die genannten Beträge, höchstens aber 90 % der tatsächlichen Kosten erstattet.“
3.3 Die Leistungen der Zahnbehandlung und des Zahnersatzes werden also nach Gesetz und Satzung grundsätzlich als Sachleistungen gewährt. Das Sachleistungsprinzip bedeutet, dass die erforderlichen Behandlungen unmittelbar durch einen Vertragspartner des Krankenversicherungsträgers gegen direkte Verrechnung mit dem Krankenversicherungsträger oder durch eigene Einrichtungen des Versicherungsträgers erbracht werden. Der Krankenbehandlungsanspruch ist jedoch keineswegs nur auf Vertragsärzte beschränkt. Aufgrund der freien Arztwahl kann jeder Versicherte auch einen niedergelassenen Arzt in Anspruch nehmen, der über keine vertragliche Beziehung zu einem Krankenversicherungsträger verfügt. In diesem Fall besteht jedoch nicht die Möglichkeit einer Direktverrechnung mit dem Krankenversicherungsträger, sondern der Versicherte wird vorleistungspflichtig und hat (lediglich) Anspruch auf Kostenerstattung. Dieser Kostenerstattungsanspruch bei Inanspruchnahme eines sogenannten Wahlarztes ist nach herrschender Lehre ebenfalls als Sachleistungsanspruch zu qualifizieren (vgl Felten, Moslerin Mosler/Müller/Pfeil, Der SV-Komm § 133 ASVG Rz 8 f [Stand 1.1.2020, rdb.at]; RS0084811).
3.4Die Beklagte weist also zu Recht darauf hin, dass nach § 69 Abs 3 B-KUVG Zahnbehandlung und Zahnersatz als Sachleistungen durch die in dieser Bestimmung aufgezählten Leistungserbringer gewährt werden. Dass es sich beim LKH ** als öffentliche Krankenanstalt mit Ambulanzen um eine Vertragskrankenanstalt der Beklagten (siehe auch das Vertragspartnerverzeichnis der Beklagten für Steiermark, Stand September 2025, Seite 73) und bei der Zahnklink um ein Anstaltsambulatorium iSd § 26 KAKuG handelt, ist unstrittig. Somit ist die Zahnklinik als Vertragseinrichtung (§ 69 Abs 3 B-KUVG) bzw Vertragspartner (§ 69 Abs 6 iVm § 128 B-KUVG [Krankenanstalten]) der Beklagten und daher als (Sach-)Leistungserbringer iSd § 69 Abs 3 B-KUVG anzusehen.
3.5 Die Sachleistung des unentbehrlichen Zahnersatzes umfasst nach § 23 Abs 3 iVm § 22 Abs 1 der Satzung der Beklagten auch die Reparatur notwendiger Verankerungen für einen abnehmbaren Zahnersatz (mit Ausnahme der vertraglich geregelten Klammerzahnkronen), sofern diese durch den normalen Gebrauch des Zahnersatzes erforderlich geworden ist. Eine solche Sachleistung (Reparatur des Zahnersatzes durch Wiederherstellung eines ordnungsmäßen Prothesenhalts) wurde dem Kläger von Ärzt/inn/en der Zahnklinik erbracht. Fraglich ist nur, ob der Kläger dennoch für die Kosten des für die Leistungserbringung benötigten Materials vorleistungspflichtig geworden ist, sodass ihm gegenüber der Beklagten ein Anspruch auf Kostenerstattung zusteht.
3.6Diese Frage ist zu verneinen. Ein Anspruch auf Kostenersatz setzt voraus, dass der Anspruchsberechtigte Kosten aufzuwenden (in Vorleistung zu treten) hatte. Wie die Beklagte aber zutreffend ausführt, sind nach § 27 Abs 1 KAKuG mit den LKF-Gebühren oder den Pflegegebühren der allgemeinen Gebührenklasse, unbeschadet Abs 2 und § 27a [KAKuG], alle Leistungen der Krankenanstalt abgegolten. Zu den in § 27 Abs 2 KAKuG geregelten Ausnahmen gehört die „Beistellung eines Zahnersatzes - sofern diese nicht mit der in der Krankenanstalt durchgeführten Behandlung zusammenhängt“ ; die Kosten eines solchen Zahnersatzes „sind in den LKF-Gebühren oder den Pflegegebühren nicht inbegriffen“ und dürfen daher vom Träger der Krankenanstalt in dem Ausmaß, in dem sie der Krankenanstalt erwachsen sind, dem Patienten verrechnet werden ( Stögerin GmundKomm² § 27 KAKuG Rz 2). Dahinter stehen die Überlegungen, dass die Anstaltspflege das Vorliegen einer Krankheit iS eines regelwidrigen und behandlungsbedürftigen Körper- oder Geisteszustandes voraussetzt und die Entrichtung der Gebühren durch den Sozialversicherungsträger für die entgeltliche (und unteilbare) Gesamtleistung Anstaltspflege ausschließlich alle medizinisch notwendigen Maßnahmen abgilt. Die Kosten der in § 27 Abs 2 KAKuG taxativ aufgezählten Leistungen werden daher nicht von den Sozialversicherungsträgern bzw den jeweiligen Langesgesundheitsfonds getragen. Damit deckt der Wortlaut des § 27 Abs 1 KAKuG de lege lata keine überplanmäßigen medizinischen Leistungen. Besagte Kosten darf die Anstalt (bzw deren Träger) folglich zusätzlich vom Pflegling selbst oder von einer solche Leistungen deckenden (Privat-)Versicherung einheben (vgl Riesz, Abgeltung von Zusatzleistungen in der allgemeinen Gebührenklasse durch den Patienten, ÖZW 2014, 10 ff). So besteht im Rahmen der Sozialversicherung kein Anspruch auf Kostenerstattung für eine zwar dem neuesten Stand der zahnmedizinischen Technik etsprechende, jedoch nicht aus medizinischen Gründen unentbehrliche Versorgung (10 ObS 237/98w = RS0110814 [keine Kostenerstattung für Porzellanbrücke]).
3.7Dass im vorliegenden Fall bei der Beistellung bzw Reparatur des Zahnersatzes des Klägers das (von der C*) bei der B* GmbH bestellte Material zur Wiederherstellung des Prothesenhalts verwendet wurde, ist festgestellt und vollkommen unstrittig. Infolge des Zusammenhangs der Materialbeistellung mit der am Kläger in der Krankenanstalt ambulant durchgeführten Behandlung zur Reparatur des unentbehrlichen Zahnersatzes kommt die Ausnahme des § 27 Abs 2, 2. Fall KAKuG nicht zum Tragen, sodass auch die Materialkosten der Behandlung durch die LKF-Gebühren oder Pflegegebühren abgegolten sind. Da kein Anspruch der C* auf darüber hinausgehenden Kostenersatz besteht, hat auch keine Kostenerstattung durch die Beklagte stattzufinden. Ob ein Anspruch des Klägers gegenüber der C* auf Rückzahlung des Rechnungsbetrags von EUR 1.008,00 besteht, ist nicht Gegenstand dieser Entscheidung.
3.8 Die angefochtene Entscheidung war daher in Klagsabweisung abzuändern.
4.Gemäß § 77 Abs 1 Z 2 lit b ASGG hat der Versicherte, der in einem Rechtsstreit mit dem Versicherungsträger zur Gänze unterliegt, dem Grunde und der Höhe nach nur nach Billigkeit Anspruch auf Kostenersatz; dabei ist besonders auf die tatsächlichen oder rechtlichen Schwierigkeiten des Verfahrens sowie auf die Einkommens- und Vermögensverhältnisse des Versicherten Bedacht zu nehmen. Da keine solche Schwierigkeiten vorliegen und andere für einen Kostenersatz nach Billigkeit sprechende Gründe weder dargelegt wurden noch aktenkundig sind (vgl Sonntagin Köck/Sonntag, ASGG § 77 Rz 22; RS0085829), hat der Kläger sowohl die Kosten des Verfahrens vor dem Erstgericht als auch des Berufungsverfahrens jeweils selbst zu tragen.
5.Die Revision ist nicht zulässig, da die Entscheidung nicht von der Lösung einer erheblichen Rechtsfrage im Sinne des § 502 Abs 1 ZPO abhängt.
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