Das Oberlandesgericht Wien hat als Berufungsgericht in Arbeits-und Sozialrechtssachen durch den Senatspräsidenten Mag. Pöhlmann als Vorsitzenden, die Richterin Mag. Dr. Vogler und den Richter Mag. Falmbigl sowie die fachkundigen Laienrichter DI Felix Jansky und Gottfried Wolfgang Sommer in der Sozialrechtssache der klagenden Partei A* , geboren am **, **, vertreten durch Mag. B*, Kammer für Arbeiter und Angestellte, **, gegen die beklagte Partei Pensionsversicherungsanstalt , **, vertreten durch Mag. C*, ebendort, wegen Rehabilitationsgeld , über die Berufung der beklagten Partei gegen das Urteil des Arbeits-und Sozialgerichtes Wien vom 17.3.2025, **-20, in nicht öffentlicher Sitzung den
Beschluss
gefasst:
I. Der Berufung wegen Nichtigkeit wird teilweise Folge gegeben.
Der Spruchpunkt 1.) und der erste Satz des Spruchpunktes 2.) des angefochtenen Urteils werden als nichtig aufgehoben.
Im Übrigen wird die Berufung wegen Nichtigkeit verworfen.
II. Der Berufung wird im Übrigen Folge gegeben .
Das angefochtene Urteil wird aufgehoben und die Sozialrechtssache zur neuerlichen Entscheidung nach Verfahrensergänzung an das Erstgericht zurückverwiesen.
Begründung:
Mit Bescheid vom 29.5.2024 entzog die Beklagte das ihr seit 1.6.2021 gewährte Rehabilitationsgeld mit 31.7.2024. Trotz entsprechender Aufklärung über die Mitwirkungspflicht sowie Hinweises auf die Rechtsfolgen bei Verletzung der Mitwirkungspflicht sei keine psychiatrische Rehabilitation gemacht worden.
Gegen diesen Bescheid richtet sich die Klage mit dem wesentlichen Vorbringen, die Klägerin sei aufgrund ihres Zustands nicht in der Lage, das Haus allein zu verlassen, weswegen sie weiterhin nicht arbeitsfähig sei und auch an keiner Rehabilitationsmaßnahme teilnehmen könne.
Die Klägerin habe die vom Case-Management vorgeschlagene ambulante Rehabilitation mit ihrer behandelnden Psychotherapeutin Mag. D* besprochen. Diese sei der Ansicht gewesen, dass dies der Klägerin noch nicht möglich sei, sodass sie keinen entsprechenden Antrag gestellt habe. Es sei ihr kein fahrlässiges Verhalten vorzuwerfen. Die Belehrung über die Mitwirkungspflicht habe zudem nur eine stationäre, nicht jedoch eine ambulante Rehabilitation umfasst.
Die Klägerin habe sich laufend einer wöchentlichen Psychotherapie sowie einer regelmäßigen psychiatrischen Behandlung und Medikation unterzogen.
Die Beklagtewendet im Wesentlichen ein, die Klägerin habe ihre Mitwirkungspflicht verletzt, indem sie an zweckmäßigen und zumutbaren medizinischen Maßnahmen der Rehabilitation nicht bzw nicht gehörig mitgewirkt habe. Der Sachverständige Dr. E* habe im Vorverfahren F* des ASG Wien ausgeführt, dass der Gesundheitszustand der Klägerin besserbar sei, wenn sie sich einer mindestens sechs-bis siebenwöchigen stationären Rehabilitationsbehandlung unterziehe und mindestens einmal in der Woche eine Psychotherapie absolviere. Die Klägerin sei mit Schreiben vom 17.3.2022 sowie in der Verhandlung vom 14.3.2022 ausführlich über ihre Mitwirkungspflicht sowie die Rechtsfolgen bei deren Verletzung belehrt worden.
Der Klägerin sei mit Schreiben vom 27.4.2022 mitgeteilt worden, dass ihr für die Dauer von 43 Tagen ein Aufenthalt im G* bewilligt werde. Mit E-Mail vom 19.5.2022 habe das G* mitgeteilt, dass die Klägerin diesen Rehabilitationsaufenthalt storniert habe.
Die Klägerin habe dem Case-Management am 31.5.2022 bekanntgegeben, die Rehabilitation verschoben zu haben, da sie es derzeit aus medizinischer Sicht nicht schaffe. In weiterer Folge sei vom Case-Management mit der Klägerin immer wieder die Möglichkeit einer ambulanten Rehabilitation besprochen worden. Am 20.7.2022 sei mit ihr vereinbart worden, dass sie für eine ambulante Rehabilitation einreichen werde. Dies sei jedoch niemals erfolgt.
Die Klägerin habe erst zweieinhalb Jahre nach Vergleichsabschluss im Vorverfahren Kontakt zum PSD aufgenommen und ihre Medikation nicht eingehalten.
Mit dem angefochtenen Urteil stellte das Erstgericht fest, dass dauernde Invalidität nicht vorliege (Spruchpunkt 1.) und vorübergehende Invalidität über den 31.7.2024 hinaus weiter bestehe (Spruchpunkt 2.). Es erkannte die Beklagte schuldig, der Klägerin Rehabilitationsgeld über den 31.7.2024 hinaus weiter zu gewähren (Spruchpunkt 3.).
Es traf folgende Feststellungen:
„ Der am ** geborenen Klägerin wurde im Verfahren F* Rehabilitationsgeld ab 1.6.2021 gewährt.
Mit Schreiben vom 17.3.2022 wurde die Klägerin nachweislich über ihre Mitwirkungspflichten belehrt: Sie müsse sich einer mindestens sechs-bis siebenwöchigen stationären Rehabilitationsbehandlung unterziehen, einmal wöchentlich eine Psychotherapie in Anspruch zu nehmen und Medikamente einnehmen [sowie] allenfalls anzupassen.
Im Zeitraum 16.10.2024 bis 12.11.2024 schaffte es die Klägerin nur an drei Terminen im therapeutischen Tageszentrum des PSD teilzunehmen und jeweils eine Stunde zu bleiben. Beim PSD wurde die Klägerin erstmalig am 30.7.2024 vorstellig.
Eine stationäre Reha ist der Klägerin medizinisch nicht zumutbar. Von Seiten des Case Managements wurde die Möglichkeit einer ambulanten Reha gegenüber der Klägerin angesprochen, allerdings weder vom Case Management noch [von] der Klägerin entsprechende Schritte dafür eingeleitet.
Ab Vergleich im Jahre 2022 stand die Klägerin in laufender Behandlung einer Fachärztin für Psychiatrie. Aufgrund des durch die Sachverständige Dr. H* erhobenen Medikamentenspiegels ist festzuhalten, dass die Klägerin die Medikamente nicht oder wenn, in nur sehr geringer Dosierung einnimmt. Um den Gesundheitszustand zu bessern, ist die regelmäßige Medikamenteneinnahme sowie eine ambulante Reha mit Psychotherapie erforderlich. Des weiteren ist unerlässlich, den Medikamentenspiegel regelmäßig zu überprüfen.
Zum Zeitpunkt der Entziehung des Reha-Geldes konnte kein Restleistungskalkül erstellt werden. Eine Verbesserung des Zustandsbildes gegenüber 2021 ist nicht eingetreten. “
Rechtlich folgerte das Erstgericht, der Klägerin sei der in der Belehrung über die Mitwirkungspflicht enthaltene stationäre Rehabilitationsaufenthalt unzumutbar; die Rehabilitationsmaßnahmen seien ambulant durchzuführen. Es müsse das Case-Management in die Pflicht genommen werden: Allein das Besprechen einer ambulanten Rehabilitation mit der Klägerin sei nicht als ausreichende Unterstützung anzusehen. Da vom Case-Management kein Input zur Realisierung einer ambulanten Rehabilitation gesetzt worden sei, könne der Klägerin die Verletzung der Mitwirkungspflicht nicht als grobes Verschulden angelastet werden. Dass die Klägerin ihre Medikamente nicht oder nur in zu geringer Dosierung einnehme, sei erst im gegenständlichen Verfahren hervorgekommen. Erst aufgrund der Ausführungen der Sachverständigen Dr. H* seien konkrete, zumutbare Maßnahmen bekannt geworden, denen die Klägerin ab nun im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht voll umfänglich nachzukommen habe. Insbesondere werde ihr die regelmäßige und vollständige Einnahme der verordneten Medikamente explizit angeraten.
Dagegen richtet sich die Berufung der Beklagten aus den Berufungsgründen der Nichtigkeit und der unrichtigen rechtlichen Beurteilung mit dem Antrag, das angefochtene Urteil im klagsabweisenden Sinn abzuändern; hilfsweise wird ein Aufhebungsantrag gestellt.
Die Klägerin beantragt, das Urteil dahingehend abzuändern, dass ihr über den 31.7.2024 hinaus Anspruch auf Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation sowie Rehabilitationsgeld aus der Krankenversicherung im gesetzlichen Ausmaß für die weitere Dauer der Arbeitsunfähigkeit habe; darüber hinaus möge der Berufung der Beklagten nicht Folge gegeben werden. Hilfsweise möge das Urteil aufgehoben werden.
Die Berufung wegen Nichtigkeit ist teilweise berechtigt; im Übrigen ist die Berufung im Sinne des hilfsweise gestellten Aufhebungsantrags berechtigt .
I. Zur Berufung wegen Nichtigkeit:
1.1. Die Beklagte moniert, dass die Frage des Vorliegens dauernder oder vorübergehender Invalidität nicht Gegenstand des angefochtenen Bescheids gewesen sei, sodass das Erstgericht über diese Frage nicht absprechen könne.
Damit macht sie den Nichtigkeitsgrund der Unzulässigkeit des Rechtsweges gem § 477 Abs 1 Z 6 ZPO geltend.
1.2.Gem § 67 Abs 1 ASGG kann vom Versicherten eine Klage nur erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entweder darüber bereits mit Bescheid entschieden hat (Bescheidklage) oder den Bescheid nicht innerhalb von sechs Monaten erlassen hat (Säumnisklage). Mit Ausnahme der Säumnisfälle setzt sohin jede Klage im gerichtlichen Sozialrechtsverfahren einen Bescheid des Sozialversicherungsträgers voraus, der „darüber“, dh über den der betreffenden Leistungssache zugrundeliegenden Anspruch des Versicherten ergangen sein muss (RS0085867).
Aufgrund dieses Grundsatzes der sukzessiven Kompetenz muss der Streitgegenstand des gerichtlichen Sozialrechtsverfahrens mit jenem des vorgeschalteten Verwaltungsverfahrens ident sein (RS0124349) und ist dreifach eingegrenzt durch den Antrag, den bekämpften Bescheid und das Klagebegehren (RS0105139 [T 1]; Neumayr in ZellKomm 3§ 67 ASGG Rz 4). Die Klage darf im Vergleich zum vorangegangenen Antrag weder die rechtserzeugenden Tatsachen auswechseln noch auf Leistungen (Feststellungen, Gestaltungen) gerichtet sein, über die der Versicherungsträger im bekämpften Bescheid gar nicht erkannt hat. Ein „Austausch“ des Versicherungsfalls oder der Art der begehrten Leistungen im gerichtlichen Verfahren ist unzulässig (RS0107802, RS0124349).
Die Missachtung der sukzessiven Kompetenz ist eine Frage der Rechtswegzulässigkeit, sodass bei Fehlen der Voraussetzung des § 67 Abs 1 ASGG die Klage in jeder Lage des Verfahrens gem § 73 ASGG wegen Unzulässigkeit des Rechtsweges zurückzuweisen ist (RS0085867 [T 14, T 17], vgl auch RS0122665).
1.3. Im vorliegenden Fall wurde im bekämpften Bescheid das Rehabilitationsgeld mit 31.7.2024 entzogen. Über das (weitere) Vorliegen oder Nichtvorliegen dauernder oder vorübergehender Invalidität wurde im Spruch dieses Bescheids nicht abgesprochen.
Gegenstand des Verfahrens vor der Beklagten und deren Entscheidung war nur der Anspruch der Klägerin auf Rehabilitationsgeld über den 31.7.2024 hinaus (vgl 10 ObS 116/16f, 10 ObS 4/16k).
Es kann daher im gerichtlichen Verfahren nur über den Anspruch auf Rehabilitationsgeld über den 31.7.2024 hinaus entschieden werden, nicht jedoch über das Vorliegen dauernder oder vorübergehender Invalidität.
Hinsichtlich des Spruchpunktes 1.) und des ersten Satzes des Spruchpunktes 2.) liegt somit die geltend gemachte Nichtigkeit iSd § 477 Abs 1 Z 6 ZPO vor, sodass diese aufzuheben waren.
2.1. Die Beklagte macht weiters als Nichtigkeit geltend, das Erstgericht habe übersehen, dass die Leistung des Rehabilitationsgeldes in die Zuständigkeit des Krankenversicherungsträgers falle und die Beklagte nur festzustellen habe, ob der Anspruch auf Rehabilitationsgeld über den 31.7.2024 hinaus bestehe.
2.2. Auch diese Berufungsausführungen ist grundsätzlich beizupflichten, allerdings wird dadurch keine Nichtigkeit aufgezeigt.
Es ergibt sich nämlich aus dem angefochtenen Urteil in seiner Gesamtheit, dass das Erstgericht eine Klagsstattgabe, die zur Weitergewährung des Rehabilitationsgeldes unter den bisherigen (und dem Gesetz entsprechenden) Bedingungen führt, beabsichtigte und nicht etwa einen Wechsel in der Zuständigkeit der Versicherungsträger.
Wäre die Aufhebung des angefochtenen Urteils nicht aus anderen Gründen (s. II) erforderlich, könnte es mit der Maßgabe bestätigt werden, dass ein Anspruch auf Rehabilitationsgeld aus der Krankenversicherung bestehe (vgl etwa 9 Rs 89/24k).
Die Nichtigkeitsberufung war somit betreffend den zweiten Satz des Spruchpunktes 2.) zu verwerfen.
II. Zum Berufungsgrund der unrichtigen rechtlichen Beurteilung:
1. In ihrer Rechtsrüge wendet sich die Beklagte gegen die rechtliche Beurteilung des Erstgerichts, wonach die Klägerin ihre Mitwirkungspflicht nicht verletzt habe. Die Belehrung über die Mitwirkungspflicht habe ex ante betrachtet zumutbare Maßnahmen der Krankenbehandlung umfasst, die von der Klägerin nicht beachtet worden seien.
Ein erstmaliger Besuch beim PSD der Stadt ** mehr als zwei Jahre nach vergleichsweiser Zuerkennung des Rehabilitationsgeldes, eine nicht ausreichende Einnahme der Medikation und die Nichtinanspruchnahme einer zumindest ambulanten psychiatrischen Rehabilitation seien als Verletzung der Mitwirkungspflicht an der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit anzusehen.
Eine ex post- Betrachtung, dass nur eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme zumutbar erscheine, könne nicht der Beklagten zum Nachteil gereichen. Die Mitwirkungspflicht treffe nicht das Case-Management der Österreichischen Gesundheitskasse, sondern allein die Klägerin.
2.Gem § 99 Abs 1a ASVG ist das Rehabilitationsgeld zu entziehen, wenn sich die anspruchsberechtigte Person nach Hinweis auf diese Rechtsfolge weigert, an den ihr zumutbaren medizinischen Maßnahmen der Rehabilitation mitzuwirken.
Nach der Generalnorm des § 99 Abs 1 ASVG führt auch die Verletzung der Mitwirkungspflicht durch Verweigerung einer zumutbaren Krankenbehandlung zur Entziehung des Rehabilitationsgeldes, zumal darin ein neuer Umstand zu sehen ist, der zur Entziehung berechtigt (RS0120568).
Beide Bestimmungen beruhen auf dem Gedanken, dass es der Versicherte nicht in der Hand haben soll, durch Verweigerung einer zumutbaren Therapie bzw Maßnahme der medizinischen Rehabilitation den Weiterbezug der Pension bzw des Rehabilitationsgeldes zu erreichen (RS0084353 [T18]; RS0113671; Atria in Sonntag, ASVG 16 § 99 Rz 22).
Der Möglichkeit zur Entziehung liegt das erklärte Ziel des SRÄG 2012 zugrunde, dass Menschen mit gesundheitlichen Beeinträchtigungen durch Maßnahmen der medizinischen bzw beruflichen Rehabilitation so weit integrationsfähig werden, dass sie (zumindest) zur Aufnahme einer Teilzeitbeschäftigung in der Lage sind. Mit diesem Ziel ist ein Bezug von Rehabilitationsgeld trotz Verweigerung zumutbarer Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation - unter Umständen bis zum Regelpensionsalter - unvereinbar. Es entspricht einem allgemeinen Grundsatz, dass jeder Versicherte die Interessen des Sozialversicherungsträgers und damit auch die der anderen Versicherten in zumutbarer Weise zu wahren hat, wenn er seine Ansprüche nicht verlieren will, indem er sich einer notwendigen und ihm zumutbaren medizinischen Heilbehandlung unterzieht, die zu einer Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit führen würde (10 ObS 4/16k).
3.Es führt jedoch stets nur die schuldhafte (zumindest leicht fahrlässige) Verletzung der Mitwirkungspflicht durch Verweigerung einer zumutbaren Krankenbehandlung bzw einer zumutbaren Maßnahme der medizinischen Rehabilitation zur Entziehung (RS0120568).
Die Zumutbarkeit ist nach den Umständen des Einzelfalles zu beurteilen, wobei ähnliche Kriterien wie bei der Zumutbarkeit von Heilbehandlungen im Rahmen der Krankenversicherung heranzuziehen sind (RS0130841). Bei einer Operation kommt es etwa insbesondere auf die damit verbundenen Gefahren, die Erfolgsaussichten, die Schwere des Eingriffs und seine Folgen unter Berücksichtigung auch einer erforderlichen Nachbehandlung sowie die damit verbundenen Schmerzen an (RS0084353). Ob eine ärztliche Behandlung zumutbar ist, ist nicht generell, sondern individuell für den Betroffenen zu beurteilen (RS0084353 [T12]). Neben objektiven Zumutbarkeitskriterien sind auch subjektive Zumutbarkeitskriterien (wie körperliche und seelische Eigenschaften, familiäre und wirtschaftliche Verhältnisse) zu berücksichtigen (RS0084353 [T16]).
So besteht eine Mitwirkungspflicht insbesondere auch dann nicht, wenn die Erfüllung dem Betroffenen aus einem wichtigen Grund nicht zugemutet werden kann. Unter einem wichtigen Grund sind die die Willensbildung bestimmenden Umstände zu verstehen, die die Weigerung entschuldigen und sie als berechtigt erscheinen lassen (10 ObS 19/08d, 10 ObS 4/16k, 10 ObS 21/21t).
4. Im vorliegenden Fall reichen die Feststellungen nicht aus, um beurteilen zu können, ob der Klägerin eine (zumindest leicht fahrlässige) Verletzung der Mitwirkungspflicht durch Verweigerung einer zumutbaren Maßnahme der medizinischen Rehabilitation vorzuwerfen ist, die die Entziehung des Rehabilitationsgeldes rechtfertigt.
Der Klägerin wurde am 17.3.2022 bei der Belehrung über ihre Mitwirkungspflicht mitgeteilt, dass sie sich einer mindestens sechs- bis siebenwöchigen stationären Rehabilitationsbehandlung unterziehen, eine Psychotherapie mindestens einmal in der Woche absolvieren und ihre Medikamente einnehmen sowie gegebenenfalls anpassen müsse. Zu allen drei Punkten erstatteten die Parteien ein (nicht übereinstimmendes) Vorbringen, welche Maßnahmen die Klägerin umsetzte und welche nicht.
Das Erstgericht traf zwar (unbekämpfte) Feststellungen zur Unzumutbarkeit einer stationären Rehabilitation, zur Psychotherapie stellte es jedoch bloß fest, dass die Klägerin in „laufender Behandlung einer Fachärztin für Psychiatrie“ gestanden und am 30.7.2024 erstmalig beim PSD vorstellig geworden sei. Es bleibt somit unklar, ob die Klägerin von 17.3.2022 bis dato mindestens einmal in der Woche eine Psychotherapie absolvierte.
Auch zur Medikamenteneinnahmereichen die getroffenen Feststellungen nicht aus, es sei „aufgrund des durch die Sachverständige erhobenen Medikamentenspiegels“ festzuhalten, dass „die Klägerin die Medikamente nicht oder wenn, in nur sehr geringer Dosierung einnimmt“. Auch hier kann daraus nicht geschlossen werden, ob die Klägerin von 17.3.2022 bis dato die von ihren behandelnden Ärzten verordneten Medikamente eingenommen hat oder nicht, wobei anzumerken ist, dass jedenfalls dann keine Verletzung der Mitwirkungspflicht anzunehmen wäre, wenn sich die Klägerin an die diesbezüglichen Anordnungen ihrer behandelnden Ärzte gehalten hätte (vgl RS0085035).
Da das Erstgericht diese erforderlichen Feststellungen nicht getroffen hat, fehlen Tatsachen, die für die rechtliche Beurteilung wesentlich sind. Diese sind auch von einem entsprechenden Tatsachenvorbringen der Parteien im Verfahren erster Instanz erfasst, sodass ein sekundärer Feststellungsmangel vorliegt (RS0053317; Kodek in Rechberger/Klicka ZPO 5§ 496 Rz 10), der die Aufhebung des angefochtenen Urteils erforderlich macht (RS0043322).
5. Das Erstgericht wird im fortgesetzten Verfahren ergänzend festzustellen haben, ob die Klägerin seit der Belehrung über die Mitwirkungspflicht (17.3.2022) mindestens einmal in der Woche eine Psychotherapie absolviert und die ihr von ihren behandelnden Ärzten verordneten Medikamente eingenommen hat.
Bejahendenfalls wäre das Klagebegehren auf Feststellung, dass über den 31.7.2024 hinaus Anspruch auf Rehabilitationsgeld aus der Krankenversicherung besteht, berechtigt.
Verneinendenfalls wären die Gründe für die Nichtdurchführung dieser Maßnahmen festzustellen, um beurteilen zu können, ob die Verletzung der Mitwirkungspflicht der Klägerin schuldhaft (zumindest leicht fahrlässig) erfolgte. Ist letzteres zu bejahen, wird das Klagebegehren abzuweisen sein, weil das Rehabilitationsgeld nach § 99 Abs 1a ASVG bereits mit dem Zeitpunkt der ungerechtfertigten Weigerung, an einer zumutbaren medizinischen Maßnahme der Rehabilitation mitzuwirken (und nicht etwa erst ab dem Zeitpunkt der zu erwartenden kalkülsrelevanten Besserung) zu entziehen ist (RS0130842).
In welcher Form dazu eine Ergänzung des Beweisverfahrens erforderlich ist, obliegt der Entscheidung des Erstgerichts. In Betracht zu ziehen ist insbesondere eine Vernehmung der Klägerin und/oder ihrer behandelnden Ärzte.
6.Von einer Verfahrensergänzung durch das Berufungsgericht war Abstand zu nehmen, weil die Voraussetzungen des § 496 Abs 3 ZPO nicht vorliegen. Während das Erstgericht an die bisherigen Verfahrensergebnisse anknüpfen kann, wäre eine Neudurchführung des Verfahrens vor dem Berufungsgericht mit einem Mehraufwand und einer Verzögerung der Erledigung verbunden.
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