Das Oberlandesgericht Linz hat als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch die Senatspräsidentin Dr. Barbara Jäger als Vorsitzende, Mag. Nikolaus Steininger, LL.M. und Dr. Dieter Weiß als weitere Richter sowie die fachkundigen Laienrichter Herwig Mayer, MBA (Kreis der Arbeitgeber) und Sascha Gruber (Kreis der Arbeitnehmer) in der Sozialrechtssache der klagenden Partei A* , geboren am **, Bürokauffrau, **, B*straße **, vertreten durch die Aigner Fischer Stranzinger Rechtsanwälte KG in Hohenzell, gegen die beklagte Partei Österreichische Gesundheitskasse , 1100 Wien, Wienerbergstraße 15-19, vertreten durch deren Angestellten Mag. C* B*, Landesstelle Oberösterreich, wegen Kostenerstattung , infolge Berufung der klagenden Partei gegen das Urteil des Landesgerichts Wels als Arbeits- und Sozialgericht vom 11. Februar 2026, Cgs*-15, in nichtöffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:
Der Berufung wird nicht Folge gegeben.
Die klagende Partei hat die Kosten des Berufungsverfahrens selbst zu tragen.
Die ordentliche Revision ist nicht zulässig.
Entscheidungsgründe:
Über frauenärztliche Verordnung bezog die Klägerin von August 2023 bis August 2024 achtmal das Präparat „C*“, wofür sie EUR 6.987,60 bezahlte. Für die Verabreichung des Medikaments stellte ein Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin EUR 1.500,00 in Rechnung. Für die Infusionstherapie waren an ein Kinderwunschzentrum EUR 600,00 zu bezahlen und für eine immunologische Abklärung an eine spezielle Tagesklinik EUR 1.323,35.
Mit Bescheid vom 17. Juni 2025 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin auf Kostenerstattung ab.
Dagegen richtet sich die rechtzeitige Klage mit einem (aufgeschlüsselten) Kostenerstattungsbegehren von gesamt EUR 10.410,95. Zusammengefasst brachte die Klägerin vor, dass sie über zwei Jahre hindurch einen Kinderwunsch gehegt habe, es jedoch immer wieder zu Abstoßreaktionen gekommen sei. Von der Frauenärztin sei ein PCO-Syndrom diagnostiziert worden. Die Klägerin habe ein Kinderwunschzentrum aufgesucht. Eine Gebärmutterspiegelung habe erhöhte uterine natürliche Killerzellen ergeben. Nach frustranen Embryotransfers habe die Kinderwunschklinik eine Abklärung des zellulären und humoralen Immunstatus der Klägerin in einer immunologischen Tagesklinik veranlasst. Danach sei die Indikation zur Applikation von „C*“ gesehen worden. Unter der Therapie von Immunglobulinen resultierte erfreulicherweise eine intakte Schwangerschaft. Der Klägerin sei aufgrund eines regelwidrigen Körperzustands das klagsgegenständliche Präparat verordnet und durch einen Anästhesisten verabreicht worden. Die klinisch-immunologischen Untersuchungen seien zur Abklärung der Krankheit erforderlich gewesen.
Die Beklagte bestritt, beantragte Klagsabweisung und wandte im Wesentlichen ein, dass die von der Klägerin aufgesuchten Krankenanstalten und Ärzte keine Vertragspartner der Beklagten, sondern Wahlärzte seien. Bei den in Anspruch genommenen Leistungen habe es sich um keine Krankenbehandlung im sozialversicherungsrechtlichen Sinn gehandelt. Einer von der Beklagten vor Bescheiderlassung geforderten Vorlage einer exakten Bestimmung der uterinen natürlichen Killerzellen sei die Klägerin nie nachgekommen. Bei der Klägerin liege kein regelwidriger Körperzustand vor, der eine Krankenbehandlung rechtfertige bzw fehle es an der Behandlungsbedürftigkeit.
Mit dem angefochtenen Urteilwies das Erstgericht die Klage ab. Der Entscheidung liegt der auf den Seiten 5 bis 8 festgestellte Sachverhalt zugrunde, auf den gemäß § 500a ZPO verwiesen wird. Neben dem eingangs wiedergegebenen lässt sich der für das Berufungsverfahren wesentliche Sachverhalt wie folgt zusammenfassen, wobei die bekämpften Feststellungen kursiv dargestellt sind:
Die Klägerin leidet an einem Polyzystischen Ovarsyndrom (PCO-Syndrom). Sie zeigte einen auffälligen Hormonstatus mit Erhöhung der männlichen Hormonparameter, ein hohes Anti-Müller-Hormon, einen geringen Hirsutismus sowie einen auffälligen sonographischen Befund der Eierstöcke. Zusätzlich lagen verlängerte Menstruationszyklen vor.
Trotz medikamentöser Stimulation der Eierstöcke für drei Zyklen trat keine Schwangerschaft ein. Die Klägerin wandte sich daher an ein Kinderwunschzentrum. Dieses überwies die Klägerin ua für eine Bauch- und Gebärmutterspiegelung an ein Krankenhaus, wo die Durchführung einer diagnostischen Hysteroskopie und Laparoskopie im November 2022 erfolgte. Eine Abklärung der Gebärmutterschleimhaut bezüglich natürlicher Killerzellen ordnete das Kinderwunschzentrum nicht an. Bei der histologischen Aufarbeitung der mittels Curettage gewonnenen Endometriumbiopsien ergab sich bei fehlenden Plasmazellen kein Hinweis für eine chronische Entzündung der Gebärmutterschleimhaut. Weniger als 5 % der Stromazellen zeigten eine CD57 positive Reaktion. Es wurden keine Anhaltspunkte für das Vorliegen eines malignen Prozesses gefunden.
Der erste Versuch einer In-vitro-Fertilisation erfolgte im Kinderwunschzentrum im Dezember 2022. Dieser führte zu keiner Schwangerschaft. Nach zwei weiteren fehlgeschlagenen Versuchen im Jahr 2023 erfolgte zur weiteren Abklärung potenzieller immunologischer Ursachen für das Scheitern der In-vitro-Fertilisation eine Überweisung an eine immunologische Tagesklinik und dort wurde ein Überwiegen der TH1-Zellen diagnostiziert. Da dies in der Literatur mit Einnistungsversagen und habituellem Abort assoziiert wird, wurde eine zeitlich begrenzte IVIG-Substitutionstherapie empfohlen. Es wurde auch auf die Verbesserung der Implantationsrate hingewiesen, die mit dieser Substitutionstherapie (zB mit „C*“ als off-label Anwendung) anlässlich einer nächsten In-vitro-Fertilisation einhergehen würde.
„C*“ ist im Wesentlichen für immunologische Erkrankungen wie beispielsweise primäre Immunmangelkrankheiten mit eingeschränkter Antikörperproduktion, Hypogammaglobulinämie und rezidivierenden bakteriellen Infektionen in Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie, welche nicht auf die prophylaktische Gabe von Antibiotika angesprochen haben, sowie bei Kawasaki-Syndrom zugelassen. Bei rezidivierendem Implantationsversagen bzw rezidivierendem Abortus ist „C*“ außerhalb klinischer Studien nicht zugelassen. Bei der Therapie des PCO-Syndroms spielt „C*“ keine Rolle. „C*“ ist ein Medikament mit möglichen schweren Nebenwirkungen.
Das Medikament wurde der Klägerin am 28. Februar 2024, am 22. April 2024, am 21. Mai 2024, am 18. Juni 2024, am 18. Juli 2024 und am 19. August 2024 verabreicht. Der letzte IVF-Versuch im Februar 2024, bei dem die Klägerin insgesamt sieben Mal „C*“ erhielt, war erfolgreich und führte zu einer Schwangerschaft.
Bei der Klägerin lagen keine Befunde hinsichtlich einer Autoimmunerkrankung vor. Die natürlichen Killerzellen, welche bei der Klägerin nur sehr niedrig nachgewiesen wurden, indizierten keine weitere Behandlung; insbesondere lag keine medizinische Indikation vor, weitere Untersuchungen wie die klinisch-immunologische Abklärung außerhalb klinischer Studien durchzuführen. Es gibt keine ausreichende Evidenz, dass natürliche Killerzellen wie die CD57+ Zellen allein ein Implantationsversagen diagnostizieren können. Auch fehlt es an ausreichender Evidenz, um NK-Zell-Tests im peripheren Blut oder Endometriumgewebe bei Frauen mit wiederholter Fehlgeburt zu empfehlen. Bezüglich Killerzellen im Endometrium existiert kein standardisiertes Vorgehen, gibt es keine standardisierten Grenzwerte und auch keine standardisierten Anforderungen an die Pathologen. Nach derzeitiger Datenlage wird in der medizinischen Literatur diskutiert, dass möglicherweise von einem Befund im Sinne eines erhöhten defensiven Endometriums mit erhöhter zytotoxischer Aktivität der Immunzellen ausgegangen werden kann, wenn die Zahl der CD56 positiven Zellen über 30 % liegt und/oder das Verhältnis der CD57+ Zellen zu CD56+ Zellen über 60 % liegt. Der CD56 Wert wurde bei der Klägerin aber nicht erhoben. Eine immunologische Abklärung im gegenständlichen Fall fehlender immunologischer Grunderkrankung war auch nicht indiziert. Eine Behandlungsbedürftigkeit hinsichtlich der natürlichen Killerzellen der Klägerin lag aufgrund des aktuellen Standes der medizinischen Wissenschaft nicht vor.
Im relevanten Zeitraum bestand bei der Klägerin allerdings ein behandlungsbedürftiges PCO-Syndrom. Die therapeutischen Möglichkeiten zur Behandlung des PCO-Syndroms wurden vor Beginn der IVF-Zyklen nicht vollständig ausgeschöpft. Das PCO-Syndrom der Klägerin hätte durch Medikamente wie zB Metformin therapiert werden können. Dies wäre auch eine alternative Therapie zur Gabe von „C*““ hinsichtlich der gescheiterten IVF-Versuche gewesen.
Die Gabe von „C*“ war bei der Klägerin medizinisch nicht indiziert.
Es kann nicht festgestellt werden, dass die Behandlung mit „C*“ den Erfolg des letzten IVF-Versuchs bewirkt hat.
Rechtlich ging das Erstgericht davon aus, dass Voraussetzung für einen Krankenbehandlungsanspruch das Vorliegen einer Krankheit, also eines regelwidrigen Körper- und Geisteszustands, sei. Durch die Verabreichung des Präparats „C*“ sei jedoch kein regelwidriger Körperzustand beeinflusst worden. Die Klägerin leide zwar am PCO-Syndrom; für dessen Behandlung sei „C*“ jedoch nicht geeignet. Die Kosten für die klinisch-immunologische Abklärung seien ebenfalls nicht zu erstatten, da kein regelwidriger Körperzustand bestanden habe, der einer Abklärung (oder gar Behandlung) bedurft hätte.
Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin aus den Berufungsgründen der Mangelhaftigkeit des Verfahrens, der unrichtigen Tatsachenfeststellung aufgrund unrichtiger Beweiswürdigung und der unrichtigen rechtlichen Beurteilung mit dem auf eine Klagsstattgabe gerichteten Abänderungsantrag; hilfsweise wird ein Aufhebungs- und Zurückverweisungsantrag gestellt.
Die Beklagte beantragt in ihrer Berufungsbeantwortung, der Berufung keine Folge zu geben.
Die gemäß § 480 Abs 1 ZPO in nichtöffentlicher Sitzung zu behandelnde Berufung ist nicht berechtigt .
1.1 Die Klägerin rügt als Verfahrensmangel, dass das Erstgericht trotz Antrags ein im Verfahren Cgs2* des Landesgerichts Wels als Arbeits- und Sozialgericht eingeholtes medizinisches Gutachten nicht beigeschafft und verlesen habe. Somit habe sich der Sachverständige mit diesem Gutachten nicht auseinandersetzen können.
Das Gutachten im Verfahren Cgs2* des Landesgerichts Wels als Arbeits- und Sozialgericht (und damit der Befund) betrifft nicht die Klägerin. Die medizinische Indikation eines bestimmten Medikaments ist zudem als Fachfrage vom beigezogenen Sachverständigen zu klären. Grundsätzlich kann davon ausgegangen werden, dass dieser mit dem aktuellen Stand der Wissenschaft vertraut ist. Die Klägerin hat aber ohnedies mit Schriftsatz vom 15. Dezember 2025 (ON 10) eine wissenschaftliche Publikation vorgelegt und die darauf aufbauende Ansicht des Sachverständigen in jenem Verfahren wiedergegeben. Damit hat sich der hier bestellte Sachverständige auch befasst (vgl mündl Gutachtenserörterung ON 13.3 S 8 ff), vertritt aber eine andere Meinung. Dies begründet keine Mangelhaftigkeit des Verfahrens.
1.2 Als weiteren Verfahrensmangel macht die Berufung geltend, dass vom Erstgericht kein Gutachten aus dem Fachbereich der chemischen Labordiagnostik/Immunologie eingeholt worden sei. Dieses habe die Klägerin zum Beweis dafür beantragt, dass bei ihr pathologisch erhöhte natürliche Killerzellen vorhanden gewesen seien, die den Einsatz von „C*“ gerechtfertigt hätten, und dass durch diese erhöhten Killerzellen ein behandlungsbedürftiger regelwidriger Körperzustand vorhanden gewesen sei.
Zutreffend ist, dass der gynäkologische Sachverständige darauf hinwies, dass ein Sachverständigengutachten aus dem Gebiet der medizinischen und chemischen Labordiagnostik/Immunologie aus rechtlichen Überlegungen erforderlich sein könnte (ON 6 S 17). Gegenständlich war dies aber nicht notwendig, da die Interpretation des Wertes der natürlichen Killerzellen in den Fachbereich der Gynäkologie fällt (vgl SV in ON 13.3 S 9) und der Sachverständige ausführlich darlegte, dass ua aufgrund der Ergebnisse nicht auf das Vorliegen eines regelwidrigen Körperzustands geschlossen werden kann (vgl SV-Gutachten ON 6 S 11).
1.3 Die Klägerin sieht auch eine Mangelhaftigkeit des Verfahrens darin, dass das Erstgericht kein weiteres gynäkologisches Sachverständigengutachten eingeholt habe, welches zum Beweis dafür beantragt worden sei, dass das vorliegende Gutachten unzutreffend sei und dem Sachverständigen nicht sämtliche vorhandene medizinische Literatur zur Verfügung gestanden sei.
Welche Literatur dem Sachverständigen nicht zur Verfügung gestanden sein soll, lässt die Berufung ebenso offen, wie die Frage, in welchen konkreten Punkten das Gutachten unzutreffend sein soll. Die Berufung weist nur darauf hin, dass erst nach Vorliegen eines weiteren Gutachtens tatsächlich abschließend beurteilbar gewesen wäre, ob das Klagebegehren zu Recht bestehe, ohne jedoch die wesentlichen Feststellungen zu nennen, die zu treffen gewesen wären (vgl RIS-Justiz RS0043039).
1.4 Die Klägerin kritisiert, dass das Erstgericht über ihre Beweisanträge nicht abgesprochen habe.
Von den Parteien angebotene, dem Gericht jedoch unerheblich scheinende Beweise sind zwar gemäß § 275 Abs 1 ZPO ausdrücklich zurückzuweisen. Weil ein Verfahrensmangel im Sinne des § 496 Abs 1 Z 2 ZPO (nur) dann vorliegt, wenn der Verstoß gegen ein Verfahrensgesetz abstrakt geeignet war, eine erschöpfende Erörterung und gründliche Beurteilung der Streitsache zu hindern (RIS-Justiz RS0043049), begründet allein das Unterbleiben der beschlussmäßigen Zurückweisung offener Beweisanträge jedoch keinen relevanten Verfahrensmangel (OLG Linz 12 Rs 29/24g unter Hinweis auf Rechberger in Fasching/Konecny 3§ 275 ZPO Rz 1).
1.5 Die Berufungsausführungen können damit insgesamt keinen Verfahrensmangel aufzeigen.
2 Die Klägerin bekämpft die oben kursiv wiedergegebenen Feststellungen und begehrt nachstehende Ersatzfeststellung:
Im peripheren Blut (ohne In-vitro Stimulierung) sowie bei Untersuchung der aus dem peripheren Blut isolierten MNC nach In-vitro-Stimulierung der Produktion von TNF- alpha, IL-4 und IL-17 zeigt sich ein Überwiegen der TH1. Ein Überwiegen der TH1 - Zellen/der Produktion von TH1-Zytokinen wie TNF-alpha und IFN-gamma wird in der Literatur mit Einnistungsversagen und habituellem Abort assoziiert, klinische Studien haben gezeigt, dass bei diesem Befund und anamnestischem Implantationsversagen eine zeitlich begrenzte IVIG-Substitutionstherapie wie zum Beispiel mit „C*“ als Off-Label-Anwendung anlässlich einer nächsten IVF/ einer nächsten Spontanschwangerschaft mit einer Verbesserung der Implantationsrate und Geburtenrate einhergeht. Die bisher vorliegenden Studien verwenden als Dosierung pro Infusion zwischen 200 und 500 mg/kg KG, zB 20 G, die erste Infusion sollte kurz vor einem ET, zB einen Tag davor, angesetzt werden. Bei positivem Schwangerschaftstest sollte die Infusion wiederholt werden und im Intervall von 4 Wochen so lange wie möglich während der Schwangerschaft fortgesetzt werden. Bei Spontankonzeption sollte die erste IVIG-Infusion bei Bekanntwerden der Schwangerschaft angesetzt werden und dann im Intervall von 4 Wochen so lange wie möglich während der Schwangerschaft – gesetzt werden.
2.1 Insoweit es an korrespondierenden bzw überhaupt an Ersatzfeststellungen mangelt, muss die Beweisrüge schon daran scheitern.
2.2 Die Berufung zeigt auch nicht konkret auf bzw nennt kein einziges stichhaltiges Argument, warum das eingeholte gynäkologische Gutachten unzutreffend bzw unschlüssig sein soll. Die Berufungsausführungen beschränken sich darauf, einen Widerspruch zu anderen Gutachten bzw Befunden zu behaupten und leiten daraus die Unrichtigkeit bzw Unschlüssigkeit des vorliegenden medizinischen Gutachtens ab. Der bloße Hinweis auf eine andere Expertenmeinung in einem anderen Verfahren, das zudem eine andere Klägerin betraf, begründet aber keine Unschlüssigkeit. Wie bereits oben dargelegt, setzte sich der Sachverständige mit der von der Klägerin zitierten Fachmeinung auseinander und nahm in der mündlichen Gutachtenserörterung (vgl ON 13.3 S 8 f) auch Bezug auf den von der Klägerin selbst vorgelegten Fachartikel (Blg ./F bzw ./G).
Dass sich der Sachverständige mit dem immunologischem Befund (Blg ./5) nicht auseinandergesetzt habe, kann nicht nachvollzogen werden, zitierte er doch daraus in seinem schriftlichen Gutachten (ON 6 S 5) und hinterfragte in der mündlichen Gutachtenserörterung etwa die Angaben zur Dosierung kritisch (ON 13.3 S 4). Zudem kann ein Sachverständigengutachten durch private ärztliche Befunde nicht entkräftet werden (vgl Neumayr in Neumayr/Reissner , ZellKomm 4§ 75 ASGG Rz 8 mwN).
2.3 Wenn im angefochtenen Urteil ausgeführt ist, dass bei der Klägerin TH1-Zellen überwiegen würden, so gab damit das Erstgericht lediglich die vom Immunologen erstellte Diagnose und seine darauf aufbauende Empfehlung wieder, traf damit jedoch keine Feststellung zum Gesundheitszustand der Klägerin.
2.4 Mit ihren Ausführungen gelingt es der Beweisrüge nicht, eine bedenkliche Beweiswürdigung oder eine relevante unrichtige Tatsachenfeststellung aufzuzeigen.
3.1 Wenn die Klägerin in der Rechtsrüge mit einem Überwiegen der TH1-Zellen und einer mit „C*“ behandlungsbedürftigen Krankheit argumentiert, übergeht sie damit die erstgerichtlichen Feststellungen, wonach die nur sehr niedrig nachgewiesenen natürlichen Killerzellen keine weitere Behandlung indiziert hätten, eine Behandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen habe und die Gabe von „C*“ medizinisch nicht indiziert gewesen sei. Damit weicht die Berufung vom festgestellten Sachverhalt ab und genügt damit den Anforderungen an eine gesetzmäßige Ausführung nicht (vgl RIS-Justiz RS0041585). Auf die Rechtsrüge ist daher nicht weiter einzugehen.
3.2 Der Vollständigkeit halber ist aber darauf zu verweisen, dass die von der Klägerin ins Treffen geführte Entscheidung des Obersten Gerichtshofs zu 10 ObS 33/23k ein anderes Krankheitsbild betrifft: Dort litt die Klägerin an einer primären Immundefizienz und einer autoimmunen Hyperthyreose. Im vorliegenden Fall ist die Klägerin hingegen von einem PCO-Syndrom betroffen. Für dessen Therapie ist das verabreichte Medikament „C*“ nach den unbestritten gebliebenen Feststellungen aber unerheblich.
4 Der Berufung musste daher ein Erfolg versagt bleiben.
5 Die Kostenentscheidung beruht auf § 77 Abs 1 Z 2 lit b ASGG. Umstände für einen Kostenersatz nach Billigkeit trotz vollständigen Unterliegens wurden von der Klägerin weder dargelegt noch ergeben sich diese aus der Aktenlage; insbesondere haben im Verfahren weder tatsächliche noch rechtliche Schwierigkeiten bestanden.
6 Die ordentliche Revision ist nicht zulässig, weil eine Rechtsfrage von der in § 502 Abs 1 ZPO geforderten Qualität nicht zur Beurteilung vorlag. Entscheidend sind nicht revisible Tatfragen.
Oberlandesgericht Linz, Abteilung 12
Linz, 12. August 2026
Dr. Barbara Jäger, Richterin
Codara Summary
Sachverhalt, Spruch und rechtliche Beurteilung – kompakt zusammengefasst.
Rückverweise
Keine Ergebnisse gefunden
RIS