Das Oberlandesgericht Wien hat als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch den Senatspräsidenten Mag. Nigl als Vorsitzenden, die Richter Mag. Derbolav-Arztmann und Dr. Nowak sowie die fachkundigen Laienrichterinnen DI Beate Ebersdorfer und MinR Mag. Angela Weilguny in der Sozialrechtssache der klagenden Partei A* B*, nach dem verstorbenen C* B*, **, vertreten durch die Strohmayer Heihs Strohmayer Rechtsanwälte OG in St.Pölten, wider die beklagte Partei Österreichische Gesundheitskasse , **, vertreten durch D*, ebendort, wegen (richtig:) Kostenübernahme, über die Berufung der klagenden Partei gegen das Urteil des Landesgerichts St. Pölten als Arbeits- und Sozialgericht vom 10.3.2025, **-32, in nichtöffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:
Der Berufung wird nicht Folge gegeben.
Die klagende Partei hat die Kosten ihres Rechtsmittels selbst zu tragen.
Die ordentliche Revision ist nicht zulässig.
Entscheidungsgründe:
Mit Bescheid der Beklagten vom 7.3.2024 wurde der Antrag des C* B* auf Kostenübernahme bzw Vorabgenehmigung der geplanten Immuntherapie mit dendritischen Zellen im E* Zentrum Dr. F* in G* (Deutschland) abgewiesen (./A).
Dagegen richtete sich die Klage des C* B* auf Übernahme der Kosten für die dentristische Zelltherapie im gesetzlichen Ausmaß, zusammengefasst mit dem Vorbringen, dass bei ihm im Juni 2021 ein Adenokarzinom der Lunge diagnostiziert worden sei. Er sei schulmedizinisch mit einer Chemotherapie (Caroplatin Pemetrexed, Keytruda) behandelt worden. Die dendritische Zelltherapie habe die Symptome der Krebserkrankung gelindert und seinen Gesundheitszustand weitreichend stabilisiert. Derartige Ergebnisse habe die Schulmedizin in zwei Jahren nicht erreichen können. Für die Gewinnung eines individuellen Tumorimpfstoffs seien dendritische Zellen aus seinem Eigenblut gewonnen worden, diese seien mit dem Tumormaterial beladen und so speziell gegen diese Proteine geschult worden. Durch die anschließende Impfung mit den dendritischen Zellen würde die ursprüngliche Toleranz des Immunsystems gegen den Tumor gesenkt. Die Tumorzellen könnten sich dem Immunsystem nicht mehr entziehen und würden durch T-Lymphozyten und weitere Immunzellen zerstört. Da patienteneigene Zellen verwendet würden, käme es zu keiner Abwehrreaktion als Nebenwirkung.
Ein „Kostenersatz“ für die „Außenseitermethode“ stehe zu, weil eine zumutbare erfolgversprechende Behandlung nach wissenschaftlich anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst nicht zur Verfügung gestanden oder eine solche erfolglos versucht worden sei, während die „Außenseitermethode" erfolgreich gewesen sei oder sich ex ante gesehen (zumindest) als erfolgversprechend dargestellt habe.
Die Beklagte wandte ein, dass die zur Kostenübernahme beantragte Methode keine wissenschaftlich anerkannte, evidenzbasierte sei, und es noch nicht ausreichend Wirksamkeitsnachweise durch entsprechende klinische Prüfungen gebe.
Die Rechtsprechung schränke eine Kostenübernahme für „Außenseitermethoden“ auf Ausnahmefälle ein. Ein Kostenersatz sei zu gewähren, wenn die Methode einer zweckmäßigen Krankenbehandlung entspreche und das Maß des Notwendigen nicht überschreite. Eine Voraussetzung sei ua, dass die alternative Behandlung beim Versicherten erfolgreich gewesen sei oder von ihr nach den Ergebnissen einer für die Bildung eines Erfahrungssatzes ausreichenden Zahl von Fällen ein Erfolg erwartet werden könne. C* B* sei auch nach dem Sommer 2023 weiterhin chemotherapiert worden. Die Behandlung mit den dendritischen Zellen sei am 21.9.2023 erfolgt, was nach der Wahrnehmung des Klägers die Symptome der Krebserkrankung gelindert und seinen Gesundheitszustand weitreichend stabilisiert hätte. Tatsächlich könne jedoch dieser Erfolg nicht kausal der Tumorvakzination mit dendritischen Zellen zugeschrieben werden, es sei im September 2023 simultan am Landesklinikum H* die Chemotherapie mit Docetaxel und Ramucirumab (Cyramza) erfolgt. Außerdem sei der Versicherte vom 26.9.2024 bis 28.9.2024 stationär am Landesklinikum H* wegen einer hydropischen Dekompensation behandelt worden. Die Tumorerkrankung sei leider weiterhin progredient gewesen.
Könne eine herkömmliche Behandlungsmethode erfolgreich angewandt werden bzw hätte angewandt werden können, bestehe kein Anlass zu einer Kostenübernahme für alternative Heilmethoden durch die gesetzliche Krankenversicherung. In Österreich würden sämtliche evidenzbasierte Behandlungsmethoden für die vorliegende Erkrankung angeboten. Es lägen keine Unterlagen vor, wonach die Tumortherapie mit dendritischen Zellen nach den bisherigen Erfahrungen als erfolgsversprechend gelte.
Mit dem angefochtenen Urteil wies das Erstgericht das Klagebegehren, die Beklagte sei schuldig, die Kosten für die dendritische Zelltherapie im gesetzlichen Ausmaß zu übernehmen, ab.
Es traf folgende Feststellungen :
Beim Kläger [richtig: C* B*] wurde im Juni 2021 ein Lungenkarzinom diagnostiziert. Der metastasierende Lungenkrebs wurde in weiterer Folge im Krankenhaus H* lege artis mit einer standardisierten Chemotherapie behandelt. Weitere Therapieoptionen als die Chemotherapie bei einem fortgeschrittenen Lungenkrebs gibt es nicht.
Der Kläger unterzog sich weiters am 21.9.2023 einer Therapie mit dendritischen Zellen im E* Zentrum Dr. F* in G* (Deutschland). Laut der Rechnung der I* GmbH in ** in der Schweiz, welche im Auftrag der E* Klinik G* Deutschland erstellt wurde, beliefen sich die Kosten der „Therapie mit den dendritischen Zellen (DZT) samt Erbringung der spezifischen Laborleistungen, Herstellung von dendritischen Zellen und der Anwendung der DC-Impfstoffe auf EUR 17.800,-. Die Kosten in Höhe von EUR 17.800,- bezahlte der Kläger selbst.
Bislang wurden keine kontrollierten klinischen Studien publiziert, die ein Eindämmen des Tumorwachstums bei Anwendung der dendritischen Zelltherapie nachgewiesen hätten. Damit war die Behandlung mit dendritischen Ze llen medizinisch nicht erforderlich, die Behandlung stellt damit eine nicht ausreichende, zweckmäßige, das Maß des Notwendigen nicht übersteigende Krankenbehandlung dar. Die Behandlung mit dendritischen Zellen entspricht nicht dem Stand der Medizin. Notwendig war die dendritische Zelltherapie nicht, weil nicht zu erwarten war, dass es zu einer Effizienz kommt.
Es liegt keine evidenzbasierte Information vor, die die Effizienz dieser Methode nachgewiesen hätte. Auch ex ante betrachtet stellt sich die dendritische Zelltherapie als nicht erfolgversprechend dar, da keine evidenzbasierten Informationen vorliegen, die die Effizienz dieser Methode nachweisen würden.
Der Kläger verstarb am 16.6.2024. Das Verfahren wurde von seiner Ehegattin A* B* fortgesetzt.
Rechtlichfolgerte das Erstgericht, nach § 133 Abs 2 ASVG müsse die Krankenbehandlung ausreichend und zweckmäßig sein, sie dürfe jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Zweckmäßigkeit sei gegeben, wenn die Behandlung nach den Erfahrungssätzen der medizinischen Wissenschaft mit hinreichender Sicherheit objektiv geeignet sei, die beabsichtigte Wirkung zu erzielen. Notwendig sei nur jene Maßnahme, die zur Erreichung des Zwecks unentbehrlich oder unvermeidbar sei. Die Kosten einer Krankenbehandlung würden von der Versichertengemeinschaft nur dann getragen, wenn ein gesellschaftlicher Konsens über ihre Notwendigkeit bestehe.
Eine Kostenübernahme für „Außenseitermethoden“ sei nicht ausgeschlossen, aber auf Ausnahmefälle eingeschränkt; wenn die Methode einer zweckmäßigen Krankenbehandlung entspreche und das Maß des Notwendigen nicht überschreite. Sie setze voraus, dass eine schulmedizinische Behandlung nicht zur Verfügung gestanden, nicht erfolgversprechend gewesen oder erfolglos geblieben sei. Wenn hingegen mit einer wissenschaftlich anerkannten Methode das Auslangen gefunden werden könne, bestehe kein Anspruch auf Bezahlung der Außenseitermethode, auch wenn diese günstiger sei. Auch müsse die alternative Behandlung beim Versicherten erfolgreich gewesen oder von ihr nach den Ergebnissen einer für die Bildung eines Erfahrungssatzes ausreichenden Zahl von Fällen ein Erfolg habe erwartet werden können.
Die Krankenbehandlung sei zwar nicht ausdrücklich auf die Schulmedizin beschränkt. Im Rahmen der Zweckmäßigkeit sei aber die Wirksamkeit einer Behandlung nach medizinischen Standards zu prüfen. Entscheidend seien die (ausreichende) wissenschaftliche Erprobung und die Anerkennung in der Fachwelt. Gemäß Art 20 Abs 1 der VO (EG) 883/2004 müsse, sofern in der VO nichts anderes bestimmt, ein Versicherter, der sich zur Inanspruchnahme von Sachleistungen in einen anderen Mitgliedstaat begebe, die Genehmigung des zuständigen Trägers einholen. Diese werde nach Art 20 Abs 2 leg cit erteilt, wenn die Behandlung Teil der Leistungen sei, die nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedsstaats vorgesehen seien und diese Behandlung nicht innerhalb eines in Anbetracht ihres medizinischen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs der Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums gewährt werden könne. Der Krankenversicherungsträger habe seiner Verpflichtung zur Sachleistungsvorsorge entsprochen, solange er im Inland eine zweckmäßige und ausreichende Krankenbehandlung zur Verfügung stelle.
Da die dendritische Zelltherapie noch nicht ausreichend wissenschaftlich erprobt und durch Studien nachgewiesen worden sei, stelle sie keine wissenschaftlich anerkannte evidenzbasierte Methode dar. Entsprechende Wirksamkeitsnachweise lägen nicht vor. Die Behandlung sei weder beim Kläger erfolgreich gewesen, noch habe ex ante betrachtet nach den Ergebnissen einer für die Bildung eines Erfahrungssatzes ausreichenden Anzahl von Fällen ein Erfolg erwartet werden können.
Dagegen richtet sich die Berufung der klagenden Partei wegen Mangelhaftigkeit des Verfahrens, unrichtiger Tatsachenfeststellung aufgrund unrichtiger Beweiswürdigung und unrichtiger rechtlicher Beurteilung mit dem Antrag, das angefochtenen Urteil im klagsstattgebenden Sinne abzuändern; hilfsweise wird ein Aufhebungsantrag gestellt.
Die Beklagte beantragt, der Berufung nicht Folge zu geben.
Die Berufung ist nicht berechtigt .
Vorweg ist auszuführen: Im System der sukzessiven Kompetenz muss der Streitgegenstand des sozialgerichtlichen Verfahrens mit jenem des vorgeschalteten Verwaltungsverfahrens ident sein (RIS-Justiz RS0124349 [T6]). In einer Leistungssache im Sinne des § 65 Abs 1 Z 1 ASGG – und damit auch in Verfahren wie dem vorliegenden – darf gemäß § 67 Abs 1 ASGG eine Klage (von den hier nicht vorliegenden Säumnisfällen abgesehen) nur erhoben werden, wenn der Versicherungsträger darüber bereits mit Bescheid entschieden hat. Der mögliche Gegenstand des gerichtlichen Verfahrens ist daher durch den im Verfahren beim Sozialversicherungsträger gestellten Antrag und durch den von diesem erlassenen Bescheid begrenzt. Die Klage darf im Vergleich zum vorangegangenen Antrag weder die rechtserzeugenden Tatsachen auswechseln noch auf Leistungen gerichtet sein, über die der Versicherungsträger im bekämpften Bescheid nicht erkannt hat. Ein „Austausch“ des Versicherungsfalls oder der Art der begehrten Leistung bereits in der Klage ist damit ebenso unzulässig wie in einer Klagsänderung im Sinn des § 86 ASGG (vgl RS0107802).
In der Krankenversicherung ist zwischen Kostenübernahme und Kostenerstattung zu unterscheiden. Dem (nur auf eine Leistung in der Zukunft gerichteten) Begehren auf Kostenübernahme und dem (nur auf eine Leistung in der Vergangenheit bezogenen) Begehren auf Kostenerstattung liegt zwar derselbe Versicherungsfall zugrunde, es handelt sich dabei jedoch um unterschiedliche Leistungsansprüche (etwa 10 ObS 27/20y mwN; sh auch RS0124349). Ein durchsetzbarer Rechtsanspruch auf Gewährung von Sachleistungen in der Krankenversicherung besteht nicht, ein Klagebegehren auf Übernahme von Kosten durch den Krankenversicherungsträger ist aber denkbar (RS0111541).
Mit dem angefochtenen Bescheid hat die Beklagte den Antrag des C* B* auf Kostenübernahme bzw Vorabgenehmigung der geplanten Immuntherapie mit dendritischen Zellen im E* Zentrum Dr. F* in G* (Deutschland) – also auf Gewährung einer Sachleistung bzw der Übernahme der Kosten dafür – abgewiesen.
Damit korrespondierte das Begehren in der Klage, das auf Übernahme der Kosten für die dentristische Zelltherapie im gesetzlichen Ausmaß gerichtet war.
(Nur) dieses Klagebegehren auf Kostenübernahme war – auch nach Fortsetzung des durch die nunmehrige Klägerin wegen Todes des C* B* unterbrochenen Verfahrens der Gegenstand über den das Erstgericht abweislich entschieden hat.
Die Ausführung des Berufungsgrunds der Mangelhaftigkeit des Verfahrenserfordert, dass der Berufungswerber die für die Entscheidung wesentlichen Feststellungen anführt, die bei Durchführung eines mängelfreien Verfahrens zu treffen gewesen wären. Zumal hier nicht ausgeführt wird, welche konkreten günstigen Verfahrensergebnisse zu erwarten gewesen wären, wenn die angeführten Verfahrensfehler nicht unterlaufen wäre, muss die Verfahrensrüge schon aus diesem Grund scheitern (RS0043039).
Aber selbst aus dem von der Berufung hier zitierten ärztlichen Bericht des Facharztes für Innere Medizin, Hämatologie und Onkologie Dr. J* (./M) ergeben sich weder eine ärztliche Zuweisung, noch das Erfordernis der Einholung eines onkologischen Sachverständigengutachtens oder einer Parteieneinvernahme.
Tatsächlich hat sich der vom Erstgerichts im Verfahren bestellte Sachverständige – nicht nur aus dem internen, sondern gerade auch aus dem hier speziell facheinschlägigen Fachgebiet der Lungenkrankheiten – mit dem klägerischen Vorbringen und den vorgelegten Urkunden auseinandergesetzt. So hat der Sachverständige auch zu dem von der Berufung zitierten ärztlichen Bericht, in dem Dr. J* die ihm gestellte Frage einer Kontraindikation beantwortete, in der mündlichen Verhandlung konkret Stellung genommen.
Wie die Berufung zugesteht, wurde auch die Einholung des beantragten onkologischen Gutachtens vom Sachverständigen ausdrücklich als nicht erforderlich erachtet.
Mit der Beweisrüge bekämpft die Berufung die bei der Wiedergabe des festgestellten Sachverhalts unterstrichenen Feststellungen und begehrt folgende: "Aufgrund der ausgeschöpften schulmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten stand die dendritische Zelltherapie als eine wissenschaftlich noch nicht allgemein gesicherte Methode zur Verfügung, welche in der konkreten Situation erforderlich und zweckmäßig war. Die gewählte Behandlungsmethode hat in klinischen Studien bereits positive Effekte zur Behandlung von Krebspatienten gezeigt, welche sich auch beim Kläger durch eine Linderung der Symptome und einer Stabilisierung des Gesundheitszustands zeigten."
Das Erstgericht konnte die bekämpften Feststellungen nachvollziehbar auf das von ihm eingeholte und ihm schlüssig erschienene Fachgutachten stützen, dem auch das klägerische Vorbringen und die vorgelegten Urkunden zugrunde gelegt wurden. Der Sachverständige kam dazu insbesondere zu dem Schluss, dass die vorgelegten Dokumente nicht geeignet seien, die Wirksamkeit der dendritischen Zelltherapie evidenzbasiert nachzuweisen.
Für die ersatzweise bekämpften Feststelllungen vermag die Berufung auf keine hinreichend überzeugenden Beweisergebnisse zu verweisen. Dass der Sachverständige die Therapie aus verschiedensten Gründen – angesichts der verzweifelten Situation des Versicherten - hier für durchaus verständlich und sinnvoll annahm, vermag an seinen weiteren klaren Ausführungen nichts zu ändern.
Wie die Berufung (zur Mängelrüge) selbst zur Beilage./D zitiert, gäbe es Studien, die jedoch nicht veröffentlicht seien. Auch in dem ärztlichen Bericht von Dr. J* (./M) nimmt dieser lediglich Stellung zu der ihm gestellten Frage einer Kontraindikation zur parallel laufenden Chemotherapie, wobei es einen Synergismus (bloß) geben könne, ein solcher sohin lediglich möglich sein könnte. Es ergibt sich aber aus diesem Bericht auch, dass es nicht einmal ein zugelassenes Präparat für eine autologe dendritische Zellvakzine gebe.
Soweit sich die Berufung gegen die Ausführungen des Erstgerichts im Rahmen der rechtlichen Beurteilung als dislozierte Feststellung richtet: "Die Behandlung war weder beim Kläger erfolgreich noch konnte vor ihr ex ante betrachtet nach den Ergebnissen einer für die Bildung eines Erfahrungssatzes ausreichenden Anzahl von Fällen ein Erfolg erwartet werden." handelt es sich um keine Tatsachenfeststellung, sondern tatsächlich um rechtliche Schlussfolgerungen, die das Erstgericht auf der Grundlage des von ihm festgestellten Sachverhalts getroffen hat. Im Übrigen stehen dieser Schlussfolgerung auch keine hinreichend überzeugenden Beweisergebnisse entgegen.
Das Berufungsgericht übernimmt daher die Feststellungen des Erstgerichts und legt sie seiner Entscheidung zu Grunde.
Der Rechtsrügeist entgegen zu halten, dass in der Krankenversicherung eine ausreichende, zweckmäßige und das Maß des Notwendigen nicht überschreitende Krankenbehandlung zu gewähren ist. Wenn eine andere ausreichende und zweckmäßige Leistung zur Verfügung steht, besteht jedoch kein Anspruch auf eine bestimmte Leistung oder gar die „weltbeste Behandlung“ (RS0073059).
Eine Kostenübernahme durch den gesetzlichen Krankenversicherungsträger kommt grundsätzlich nur dann in Frage, wenn die Krankenbehandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgversprechend war, weil sie nur dann als medizinisch notwendig eingestuft werden kann. Dadurch wird einerseits der Patient vor der Inanspruchnahme als Versuchsobjekt geschützt und andererseits das Kostenrisiko der Sozialversicherung hinsichtlich jener Behandlungsmethoden minimiert, die nach dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft als nicht erfolgversprechend qualifiziert werden (RS0104902).
Der vermissten genaueren Feststellungen dazu, wie es dem Versicherten nach Erhalt der Therapie ergangen sei, bedürfte es hier nicht, zumal festgestellt wurde, dass keine evidenzbasierte Information vorliegt, welche die Effizienz dieser Methode nachgewiesen hätte; mag der Versicherte dies auch subjektiv so empfunden haben (etwa 10 ObS 10/24d).
Der Berufung war daher jedenfalls ein Erfolg zu versagen, sodass das Vorliegen einer allenfalls fehlenden materiellen Beschwer im Ergebnis nicht weiter zu prüfen war (RS0006497, RS0118925, RS0041868 [T15]).
Für einen ausnahmsweisen Kostenzuspruch an die unterliegende Klägerin nach Billigkeit gemäß § 77 Abs 1 Z 2 lit b ASGG ergaben sich keine Anhaltspunkte.
Die ordentliche Revision war nicht zuzulassen, weil keine Rechtsfrage im Sinne des § 502 Abs 1 ZPO zu klären war.
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