Das Oberlandesgericht Graz als Berufungsgericht in Arbeits-und Sozialrechtssachen hat durch die Senatspräsidentin Mag a . Fabsits als Vorsitzende, den Richter Mag. Schweiger und die Richterin Dr in . Meier sowie die fachkundigen Laienrichter Dr. Fössl (Arbeitgeber) und Mag a . Stangl (Arbeitnehmer) in der Sozialrechtssache der klagenden Partei Mag a . A* , **, vertreten durch die Holzer Kofler Mikosch Kasper Rechtsanwälte OG in Klagenfurt am Wörthersee, gegen die beklagte Partei Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, Eisenbahnen und Bergbau (BVAEB), **, vertreten durch ihren Angestellten Mag. B*, wegen Kostenerstattung, über die Berufung der klagenden Partei gegen das Urteil des Landesgerichts Klagenfurt als Arbeits-und Sozialgericht vom 10. September 2025, **-24, in nichtöffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:
Der Berufung wird Folge gegeben.
Das angefochtene Urteil wird aufgehoben und die Sozialrechtssache zur neuerlichen Entscheidung nach Verfahrensergänzung an das Erstgericht zurückverwiesen .
Die Kosten des Berufungsverfahrens sind weitere Verfahrenskosten.
Entscheidungsgründe:
Dr. C*, Facharzt für Zahn-, Mund-und Kieferheilkunde, führte im August 2023 die Wurzelbehandlung am Zahn 12 der Klägerin durch.
Am 28. September 2023 hat Dr. D*, Facharzt für Zahn-, Mund-und Kieferheilkunde, die bei der Klägerin bestehende Kronenversorgung der Zähne 13-12-11 zwecks neuerlicher Wurzelbehandlung am Zahn 12 abgenommen. Die Wurzelbehandlung wurde an diesem Tag begonnen und am 2. November 2023 abgeschlossen.
Am 16. November 2023 wurde der Klägerin von Dr. D* an den Lokalisationen 13, 12 und 11 ein Kunststoffprovisorium für die Kronen eingesetzt.
Ein festsitzendes Kunststoffprovisorium ist bei der Vorbereitung für neue Kronen ein fachgerechtes Verfahren, das gegenständlich lege artis durchgeführt wurde. Eine abnehmbare Kunststoffprothese wäre gegenständlich nicht korrekt gewesen und hätte gar nicht zur Anwendung kommen können, da es die Kronenstümpfe nicht abdecken kann. Ein abnehmbares Kunststoffprovisorium kann verwendet werden, wenn Zähne fehlen. Das war hier nicht der Fall.
Ein Kunststoffprovisorium war während der Wurzelbehandlung nötig. Ein Zahn soll während einer laufenden Wurzelbehandlung dicht verschlossen sein. Ein abnehmbares Provisorium wäre in diesem Fall nicht geeignet gewesen.
Bei der Klägerin lag kein medizinischer Sonderfall (1. Patientin mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte; 2. Tumorpatientin in der postoperativen Rehabilitation; 3. Patientin nach polytraumatischer Kieferfraktur in der posttraumatischen Rehabilitation; 4. Patientin mit extremen Kieferrelationen [z. B. extreme Progenie, Prognathie, totale Atrophie des Kieferkammes]; 5. Patientin mit Aplasie im Bereich der Zähne 1 bis 7 im Ober-und Unterkiefer) vor.
Mit Honorarnote vom 22. Juli 2024 stellte Dr. D* der Klägerin das Provisorium für die Zähne 13-11 mit einem Betrag von EUR 450,00 als Privatleistung in Rechnung. Dr. D* hielt auf der Honorarnote fest, dass das Provisorium bei Durchführung der Versorgung abgezogen wird. Die Klägerin beglich diese Honorarnote am 19. August 2024. Dr. D* führte die Endversorgung bei der Klägerin nicht durch.
Die endgültige Dauerversorgung der Zähne 11, 12 und 13 der Klägerin erfolgte in Slowenien. Der Klägerin wurde dafür mit Rechnung vom 3. Jänner 2024 ein Betrag von EUR 140,00 (Wurzelstift in Zahn 12) sowie mit Rechnung vom 5. Februar 2024 ein Betrag von EUR 1.200,00 (Zirkonkronen verblendet mit ästhetischer Keramik) in Rechnung gestellt. Die Beklagte hat der Klägerin für diesen endgültigen Zahnersatz/die Dauerversorgung am 26. Februar 2024 einen Betrag von EUR 600,00 zur Anweisung gebracht.
Mit Bescheid vom 19. Dezember 2024 weist die Beklagte den Antrag der Klägerin vom 19. August 2024 auf Erstattung der Kosten für ein Provisorium für die Zähne 13-12-11 laut Honorarnote von Dr. D* vom 22. Juli 2024 über EUR 450,00 ab. Bei dem für die Klägerin angefertigten festsitzenden Provisorium handle es sich um keinen unentbehrlichen Zahnersatz im Sinne der Satzung der Beklagten, die gemäß § 23 Abs 2 als provisorische Versorgung eine herausnehmbare Kunststoffprothese vorsehe.
Dagegen wendet sich die Klägerinmit ihrer auf entsprechenden Kostenersatz gerichteten Klage vom 16. Jänner 2025. Sie habe Anspruch auf Übernahme der Kosten für das Provisorium für die Zähne 13-12-11 durch die Beklagte, weil dieses zur Überbrückung der Wurzelbehandlung unentbehrlich gewesen sei und als Vorbereitung für die endgültige Überkronung der Zähne gedient habe. Es habe länger als drei Monate getragen werden müssen. Eine Klammerprothese wäre keine Alternative und zudem in der Anfertigung kostenmäßig keinesfalls günstiger gewesen. Der provisorische Zahnersatz sei aufgrund der medizinischen Indikation sowohl während der laufenden Wurzelbehandlung als auch im Zeitraum bis zur endgültigen Versorgung mittels neuer Krone notwendig gewesen; jedwede andere Behandlung wäre als nicht lege artis zu qualifizieren gewesen. Es handle sich daher um unentbehrlichen Zahnersatz im Sinne der gesetzlichen Bestimmungen, insbesondere § 22 Abs 1 der Satzung 2020 der BVAEB (in Folge: Satzung) iVm § 69 Abs 2 des B-KUVG. § 22 Abs 2 der Satzung stehe dem nicht entgegen, die dortige Aufzählung sei bloß demonstrativer Natur.
Die Beklagte beantragt unter Aufrechterhaltung ihres im Bescheid eingenommenen Standpunkts Klagsabweisung. Sie habe nur den unentbehrlichen Zahnersatz zu gewähren, wobei unentbehrlich nach § 22 der Satzung im Allgemeinen ein abnehmbarer Zahnersatz samt medizinisch-technisch notwendiger Halteelemente (Klammerzahnkronen) sei. Bei der Klägerin sei am 16. November 2023 ein festsitzendes Kunststoffprovisorium für die abgenommenen Kronen eingesetzt und vereinbart worden, dass die Kosten dieses Provisoriums abgezogen würden, wenn die Dauerversorgung durchgeführt werde, wobei die Klägerin für diese Dauerversorgung in weiterer Folge nicht den behandelnden Zahnarzt in Anspruch genommen habe. Die Beklagte habe nach § 23 Abs 2 der Satzung als Sofortzahnersatz vor Anfertigung der prothetischen Dauerversorgung nur eine abnehmbare Kunststoffprothese zu leisten, das von Dr. D* angefertigte Provisorium stelle keine solche Leistung dar. Ein festsitzender Zahnersatz sei nur dann unentbehrlich, wenn aus in § 22 Abs 2 der Satzung abschließend definierten medizinischen Gründen ein abnehmbarer Zahnersatz nicht eingegliedert werden könne. Keiner der dort taxativ aufgezählten Sonderfälle liege bei der Klägerin vor. Weder die gegenständliche provisorische Versorgung noch die nachfolgende endgültige Kronenversorgung seien nach den rechtlichen Grundlagen unentbehrlich. Bei der Klägerin liege kein medizinischer Sonderfall vor, sondern bloß ein „normaler“ Regelfall geschädigter Zähne.
Mit dem angefochtenen Urteil weist das Erstgericht das Klagebegehren ausgehend vom eingangs wiedergegebenen, im Berufungsverfahren nicht strittigen Sachverhalt ab. In rechtlicher Hinsicht führt es nach Wiedergabe der maßgeblichen gesetzlichen Bestimmungen bezogen auf den Anlassfall aus, bei der Klägerin sei ein festsitzender Zahnersatz (Kunststoffprovisorium) für die Vorbereitung für neue Kronen lege artis durchgeführt worden, eine abnehmbare Kunststoffprothese wäre gegenständlich nicht geeignet gewesen. Ein medizinischer Sonderfall gemäß der Auflistung in § 22 Abs 2 der Satzung liege jedoch nicht vor. Da somit kein unentbehrlicher Zahnersatz vorliege, habe die Klägerin keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für den festsitzenden Zahnersatz im satzungsmäßigen Umfang.
Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung der Klägerin aus dem Anfechtungsgrund der unrichtigen rechtlichen Beurteilung mit dem Antrag, diese dahingehend abzuändern, dass der Klage stattgegeben werde. Hilfsweise stellt sie einen Aufhebungs-und Zurückverweisungsantrag.
Die Beklagte erstattet eine Berufungsbeantwortung und beantragt, der Berufung nicht Folge zu geben.
Die Berufung, über die gemäß § 480 Abs 1 ZPO iVm § 2 Abs 1 ASGG in nichtöffentlicher Sitzung zu entscheiden war, ist im Sinne des hilfsweise gestellten Aufhebungsantrags berechtigt .
Die maßgeblichen rechtlichen Bestimmungen betreffend den begehrten Kostenersatz wurden großteils bereits vom Erstgericht zutreffend dargestellt, hervorzuheben ist: Gemäß § 69 Abs 1 B-KUVG ist Zahnbehandlung nach Maßgabe der Bestimmungen der Satzung zu gewähren. Die Versicherungsanstalt hat nach § 69 Abs 2 B-KUVG den unentbehrlichen Zahnersatz zu gewähren.
Die Satzungen der Krankenversicherungsträger sind generelle Akte der Selbstverwaltung, die verfassungsrechtlich als Verordnung zu qualifizieren sind (RS0053701). Wenn das Gesetz die nähere Determinierung für einen Anspruch einer Verordnung überlässt, ist der Anspruch auf der Grundlage der Verordnung zu prüfen. Die hier maßgebliche Satzung 2020 (in der Fassung der 11. Änderung mit Wirksamkeitsbeginn 1. Jänner 2025) der Beklagten enthält folgende einschlägige Bestimmungen:
„ Zahnersatz
§ 22. (1) Die BVAEB leistet den unentbehrlichen Zahnersatz. Unentbehrlich ist jener Zahnersatz, der notwendig ist, um eine Gesundheitsstörung zu vermeiden oder zu beseitigen. Zum unentbehrlichen Zahnersatz gehört auch seine Reparatur, sofern sie durch den normalen Gebrauch erforderlich geworden ist.
(2) Der unentbehrliche Zahnersatz ist im Allgemeinen ein abnehmbarer Zahnersatz samt medizinisch-technisch notwendiger Halteelemente (Klammerzahnkronen). Festsitzender Zahnersatz ist nur dann der unentbehrliche, wenn aus medizinischen Gründen, die eine andere prothetische Versorgung nicht zulassen, ein abnehmbarer Zahnersatz nicht eingegliedert werden kann; dies ist der Fall
1. bei Patienten/Patientinnen mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten;
2. bei Tumorpatienten/Tumorpatientinnen in der postoperativen Rehabilitation;
3. bei Patienten/Patientinnen nach polytraumatischen Kieferfrakturen in der posttraumatischen Rehabilitation;
4. bei Patienten/Patientinnen mit extremen Kieferrelationen (z. B. extreme Progenie, Prognathie, totale Atrophie des Kieferkammes).
5. bei Patienten/Patientinnen mit Aplasie im Bereich der Zähne 1 bis 7 im Ober-und Unterkiefer.
[…]
Abnehmbarer Zahnersatz
§ 23. (1) Als abnehmbaren Zahnersatz leistet die BVAEB Total-oder Teilprothesen aus Kunststoff oder Metallgerüstprothesen.
(2) Als Sofortzahnersatz vor Anfertigung der prothetischen Dauerversorgung leistet die BVAEB eine Kunststoffprothese. Wird diese Leistung in Anspruch genommen, übernimmt die BVAEB keine Kosten für die Neuanfertigung oder Anpassung des bleibenden Zahnersatzstückes, wenn mit seiner Anfertigung nicht zwölf Wochen ab der letzten Extraktion zugewartet wird. Die Gebrauchsdauer des § 22 Abs. 3 Z 6 beginnt mit der Beistellung der Dauerversorgung.
(3) Die BVAEB leistet zu den Kosten eines vertraglich nicht geregelten festsitzenden Zahnersatzes den in Anhang 2 genannten Zuschuss. Kronen und Brücken einschließlich deren Verankerungen, gegossene Stiftaufbauten sowie notwendige Verankerungen für einen abnehmbaren Zahnersatz mit Ausnahme der vertraglich geregelten Klammerzahnkronen (§ 22 Abs. 2 1. Satz) gelten als festsitzender Zahnersatz.“
Das Erstgericht geht davon aus, dass schon deswegen, weil bei der Klägerin keiner der in der Auflistung des § 22 Abs 2 der Satzung genannten medizinischen Sonderfälle gegeben sei, kein unentbehrlicher Zahnersatz im Sinne der maßgeblichen Bestimmungen vorliege.
Dagegen wendet sich die Berufungswerberin mit der zutreffenden Argumentation, die Aufzählung in § 22 Abs 2 der Satzung sei lediglich demonstrativer Natur:
§ 22 Abs 1 der Satzung ist dahin auszulegen, dass es sich bei den ausdrücklich genannten Fällen, die eine prothetische Versorgung mit abnehmbaren Zahnersatz nicht zulassen, um eine demonstrative Aufzählung handelt (siehe 10 ObS 96/23z sowie 10 ObS 44/25f zu wortgleichen Satzungsbestimmungen). Festsitzender Zahnersatz ist somit auch dann zu erbringen, wenn ein abnehmbarer Zahnersatz aus anderen als den ausdrücklich genannten medizinischen Gründen nicht möglich ist. Außer bei medizinischer Notwendigkeit kann der Versicherungsträger die Ersatzleistung in der Satzung auf abnehmbaren Zahnersatz beschränken (RS0108532; RS0108530).
Daraus folgt für den vorliegenden Fall, dass nicht nur bei den – nach den unbekämpften Feststellungen bei der Klägerin nicht vorliegenden – erwähnten Diagnosen, deren Aufzählung eine demonstrative ist, sondern auch bei allen anderen medizinischen Gründen, die eine Versorgung mit einem abnehmbaren Zahnersatz nicht zulassen, der festsitzende Zahnersatz der unentbehrliche ist. Die vom Erstgericht angezogene Begründung, das seine Entscheidung alleine darauf stützt, dass kein Fall iSd Auflistung bei der Klägerin vorliege, trägt die Klagsabweisung daher nicht. Vielmehr kommt es entscheidend darauf an, ob im konkreten Einzelfall der festsitzende Zahnersatz aus (allenfalls auch anderen, als den aufgelisteten) medizinischen Gründen unentbehrlich iSd maßgeblichen Bestimmungen war.
Diesbezüglich argumentiert die Klägerin in ihrer Berufung, aus den Feststellungen ergebe sich, dass das klagsgegenständliche Provisorium bereits zu Beginn der Wurzelbehandlung eingesetzt worden sei, somit „unstrittigerweise“ nicht erst Teil der Endversorgung und damit „unverzichtbarer Teil“ der lege artis durchgeführten Heilbehandlung sei. Mit dieser Argumentation entfernt sie sich jedoch von den festgestellten Tatsachen. So steht fest, dass das Kunststoffprovisorium erst am 16. November 2023 eingesetzt wurde, die Wurzelbehandlung jedoch bereits am 2. November 2023 abgeschlossen war. Mit der – im fünften Absatz auf Urteilsseite 3 festgestellten („Ein Kunststoffprovisorium war während der Wurzelbehandlung nötig. Ein Zahn soll während einer laufenden Wurzelbehandlung nicht verschlossen sein. Ein abnehmbares Provisorium wäre in diesem Fall nicht geeignet gewesen.“) – medizinischen Notwendigkeit während der Wurzelbehandlung lässt sich eine Unentbehrlichkeit des konkret bei der Klägerin eingesetzten festsitzenden Kunststoffprovisoriums damit nicht argumentieren, zumal ein solches zwar während der Wurzelbehandlung nötig war, jenes der Klägerin aber erst nach Abschluss der Wurzelbehandlung eingesetzt wurde.
Damit bleibt die entscheidungswesentliche Frage, ob das nach Abschluss der Wurzelbehandlung eingesetzte festsitzende Kunststoffprovisorium iSv § 22 der Satzung notwendig war, um eine Gesundheitsstörung zu vermeiden oder zu beseitigen.
Dazu wurde erwogen:
Es wurde bereits dargelegt, dass nach der Satzung grundsätzlich festsitzendener Zahnersatz nur subsidiär gewährt wird, wenn abnehmbarer Zahnersatz aus medizinischen Gründen nicht möglich ist. Auch als Sofortzahnersatz (vor der Dauerversorgung) wird grundsätzlich nur eine abnehmbare Kunststoffprothese geleistet, wie sich aus der Überschrift zu § 23 der Satzung iVm § 22 der Satzung eindeutig ergibt. Kronen gelten nach der ausdrücklichen Anordnung in § 23 Abs 3 der Satzung als festsitzender Zahnersatz; zu den Kosten eines vertraglich nicht geregelten festsitzenden Zahnersatzes leistet die Beklagten nach dieser Bestimmung nur den in Anhang 2 genannten Zuschuss. Nach der Grundregel des § 22 der Satzung und weil der Versicherungsträger die Ersatzleistung im Fall der medizinischen Notwendigkeit nicht auf abnehmbaren Zahnersatz beschränken darf (RS0108532; RS0108530) muss aber auch betreffend die Versorgung mit Kronen sowie mit Sofortzahnersatz gelten, dass dann Anspruch auf Ersatz der satzungsgemäßen Kosten für die festsitzende Variante besteht, wenn ein abnehmbarer (Sofort-)Zahnersatz aus medizinischen Gründen nicht möglich ist.
Für den konkreten Anlassfall ergibt sich dazu aus den getroffenen Feststellungen, dass ein festsitzendes Kunststoffprovisorium bei der Vorbereitung für neue Kronen ein fachgerechtes Verfahren ist und eine abnehmbare Kunststoffprothese nicht hätte zur Anwendung kommen können, weil sie die Kronenstümpfe nicht abdecken könne; ein abnehmbares Kunststoffprovisorium könne nur verwendet werden, wenn Zähne fehlten, was hier nicht der Fall sei.
Demnach wurde das festsitzende Kunststoffprovisorium bei der Klägerin nach Abschluss der Wurzelbehandlung zur Vorbereitung für neue Kronen eingesetzt und war bei dieser Ausgangslage (vorhandene Kronenstümpfe nach Abnahme bestehender Kronenversorgung; geplante Dauerversorgung mit neuen Kronen) die einzig zur Verfügung stehende fachgerechte Maßnahme. Daraus ergibt sich, dass das Provisorium Teil der prothetischen Gesamtversorgung mit Kronen war und deren Vorbereitung diente.
Die medizinische Notwendigkeit des festsitzenden Kunststoffprovisoriums ergibt sich somit nach den getroffenen Feststellungen (nur) aus der geplanten Endversorgung mit Kronen nach bereits bestehender Kronenversorgung.
Daraus folgt: Nur wenn die Dauerversorgung der Klägerin mit festsitzenden Kronen ausnahmsweise als unentbehrlicher Zahnersatz iSd § 22 Abs 1 der Satzung anzuerkennen wäre, dann hätte sie auch für das – nach den Feststellungen nur als Vorbereitung für diese Dauerversorgung notwendige, also Teil der prothetischen Gesamtversorgung bildende und deswegen nicht losgelöst davon zu beurteilende – Provisorium Anspruch auf Kostenersatz.
Ob diese Voraussetzung im Fall der Klägerin vorliegt, lässt sich ausgehend von den getroffenen Feststellungen und aufgrund der vorliegenden Beweisergebnisse noch nicht mit der erforderlichen Klarheit beantworten. Aus dem Akteninhalt ergeben sich zwar Anhaltspunkte dafür, dass die Dauerversorgung der Klägerin mit festsitzenden Kronen nicht als unentbehrlicher Zahnersatz iSd § 22 Abs 1 der Satzung anzuerkennen wäre, zumal im Verfahren nicht strittig ist, dass die Beklagte der Klägerin zu deren Kosten für die Dauerversorgung iHv EUR 1.200,00 plus EUR 140,00 nur einen Zuschuss iHv EUR 600,00 bezahlt hat. Eine abschließende Stellungnahme iSd Bestätigung der Klagsabweisung scheidet aber mangels ausreichender Tatsachengrundlage aus.
Im fortzusetzenden Verfahren werden nach entsprechender Ergänzung des Sachverständigengutachtens genaue Feststellungen darüber zu treffen sein, ob die Dauerversorgung der Klägerin mit festsitzenden Kronen ausnahmsweise unentbehrlich iSd § 22 Abs 1 der Satzung war. Sollten die ergänzenden Feststellungen zu einer Bejahung dieser Frage führen, hätte die Klägerin Anspruch auf satzungsgemäßen Kostenersatz für das – nach den bisherigen Feststellungen als Teil dieser prothetischen Dauerversorgung mit Kronen notwendige – festsitzenden Provisorium. Andernfalls, etwa wenn das zu ergänzende Beweisverfahren im Sinne des Beklagtenstandpunkts ergeben sollte, dass die festsitzende Dauerversorgung mit Kronen nicht unentbehrlich im Sinne der maßgeblichen Bestimmungen war, sondern als Alternative ein abnehmbarer Zahnersatz zur Verfügung gestanden wäre, so hätte es bei der Klagsabweisung zu bleiben.
Der Berufung der Klägerin war daher Folge zu geben und das angefochtene Urteil zur Verfahrensergänzung im dargestellten Sinn an das Erstgericht zurückzuverweisen.
Bei der notwendigen Ergänzung des Sachverständigengutachtens werden zweckmäßigerweise auch die von der Beklagten bereits im ersten Rechtsgang, wenn auch ohne ausdrücklichen Gutachtenserörterungsantrag, aufgeworfenen Fragen iSd § 75 Abs 2 ASGG einer Aufklärung zuzuführen sei: Die Beklagte wandte ein, dass die nachfolgende, endgültige Kronenversorgung nach den rechtlichen Grundlagen nicht unentbehrlich sei, es sohin dem Grunde nach keine rechtliche Grundlage für die Übernahme von Kosten für das bei der Klägerin angefertigte festsitzende Provisorium gebe (vgl insb ON 15, Seite 2). Vor diesem Hintergrund hinterfragte sie das Argument der Sachverständigen, wonach im vorliegenden Fall eine abnehmbare Versorgung gar nicht möglich sei, weil die gegenständlichen Zähne nicht fehlen würden, als nicht nachvollziehbar; vielmehr wären, je nach Zustand der Restbezahnung, entweder geeignete Sanierungsmaßnahmen zu setzen (Füllungen, Schneidekantenaufbau) oder (falls eine derartige Sanierung nicht mehr möglich sei) die geschädigten Zähne zur Vorbereitung eines abnehmbaren Zahnersatzes entsprechend zu präparieren gewesen.
Der Kostenvorbehalt gründet sich auf § 52 ZPO.
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