8Rs33/26w – OLG Wien Entscheidung

Das Oberlandesgericht Wien hat als Berufungsgericht in Arbeits-und Sozialrechtssachen durch die Senatspräsidentin Mag. Zacek als Vorsitzende, die Richterin Mag. Derbolav-Arztmann und den Richter MMag. Popelka sowie die fachkundigen Laienrichterinnen Mag. Elisabeth Hirt und Dagmar Weiß in den verbundenen Sozialrechtssachen der klagenden Partei A*, **, vertreten durch MMag. Markus Ewald Koisser, Bakk. MSc (WU), Rechtsanwalt in Wien, gegen die beklagte Partei Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, Eisenbahnen und Bergbau, **, vertreten durch Mag. B*, ebendort, wegen Kostenerstattung, über die Berufung der klagenden Partei gegen das Urteil des Landesgerichts Korneuburg als Arbeits-und Sozialgericht vom 3.11.2025, GZ C* (D*)-38, in nicht öffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:

Der Berufung wird nicht Folge gegeben.

Die klagende Partei hat die Kosten ihrer Berufung selbst zu tragen.

Die ordentliche Revision ist nicht zulässig.

Entscheidungsgründe:

Der Kläger begab sich nach einem Dienstunfall am 29.9.2022 bei der Psychotherapeutin Mag. E* und dem Psychiater Dr. F* in Behandlung und begehrte von der Beklagten Kostenerstattung für diese Behandlungen. Weder Mag. E* noch Dr. F* sind Vertragspartner der Beklagten.

Der Kläger erlitt aufgrund seines Dienstunfalls vom 29.9.2022 eine akute Belastungsreaktion, die nach 2 Tagen abklang und in eine Anpassungsstörung (Angst und depressive Störung gemischt) überging. Diese unfallkausale Anpassungsstörung dauerte sodann 8 Monate an und ging danach in eine nicht mehr unfallkausale chronifizierte depressive Verstimmung mit Überlagerung durch eine Somatisierungsstörung über. Somit waren aufgrund des Dienstunfalls vom 29.9.2022 die Behandlungen des Klägers bei Mag. E* und Dr. F* vom Vorfallzeitpunkt am 29.9.2022 bis 30.6.2023 erforderlich und zweckmäßig. Ab dem 1.7.2023 lag beim Kläger keine vorfallskausale Symptomatik aufgrund des Dienstunfalls und somit keine unfallkausale Therapiebedürftigkeit mehr vor.

Mit Bescheid vom 26.3.2024 (gegenständlich im Verfahren C*) sprach die Beklagte bzgl der Anträge des Klägers auf Kostenerstattung, eingelangt am 3.11.2022, 13.12.2022, 11.1.2023, 30.1.2023, 20.2.2023, 21.3.2023, 30.3.2023, 08.5.2023, 12.6.2023, 30.8.2023, 5.10.2023, 30.10.2023, 15.11.2023, 12.12.2023 und 25.1.2024, Folgendes aus:

„A) Für folgende Rechnungen wurde eine Kostenerstattung laut Tarif im Rahmen der Unfallheilbehandlung gewährt. Ihre Anträge auf vollständige Erstattung dieser Kosten aus dem Titel der Unfallheilbehandlung werden abgewiesen.

1. Rechnungen über die Behandlungen bei Dr. F* im Zeitraum von 02.11.2022 bis 30.08.2023:

a. Rechnung (#1) vom 02.11.2022 über EUR 180,00 Kostenerstattung EUR 66,81

b. Rechnung (#2) vom 07.12.2022 über EUR 80,00, Kostenerstattung: EUR 77,59

c. Rechnung (#4) vom 09.01.2023 über EUR 80,00, Kostenerstattung: EUR 80,00

d. Rechnung (#6) vom 25.01.2023 über EUR 80,00, Kostenerstattung: EUR 70,68

e. Rechnung (#9) vom 29.03.2023 über EUR 80,00, Kostenerstattung: EUR 80,00

f. Rechnung (#10) vom 03.05.2023 über EUR 80,00, Kostenerstattung: EUR 70,68

g. Rechnung (#13) vom 07.06.2023 über EUR 80,00, Kostenerstattung: EUR 70,68

h. Rechnung (#15) vom 30.08.2023 über EUR 80,00, Kostenerstattung: EUR 70,68

2. Rechnungen über Psychotherapie bei Mag. E* im Zeitraum vom 07.11.2022 bis 30.05.2023:

a. Rechnung (#3) vom 06.12.2022 über EUR 340,00, Kostenerstattung: EUR 120,00

b. Rechnung (#5) vom 28.12.2022 über EUR 255,00, Kostenerstattung: EUR 120,00

c. Rechnung (#7) vom 07.11.2022 über EUR 255,00, Kostenerstattung: EUR 120,00

d. Rechnung (#8) vom 14.03.2023 über EUR 765,00, Kostenerstattung: EUR 339,20

e. Rechnung (#11) vom 08.04.2023 über EUR 425,00, Kostenerstattung: EUR 212,00

f. Rechnung (#12) vom 02.05.2023 über EUR 85,00, Kostenerstattung: EUR 42,40

g. Rechnung (#14) vom 03.06.2023 über EUR 140,00, Kostenerstattung: EUR 84,80

B) Ihre Anträge auf vollständige Kostenerstattung aus dem Titel der Unfallheilbehandlung bzw. auf Rückerstattung der entrichteten Behandlungsbeiträge für die folgenden Rechnungen werden abgewiesen:

1. über Behandlungen bei Dr. F* im Zeitraum vom 12.07.2023 bis 23.01.2024

a. Rechnung (#16) vom 04.10.2023 über EUR 80,00, Kostenerstattung: EUR 63,61

b. Rechnung (#17) vom 30.10.2023 über EUR 80,00, Kostenerstattung: EUR 63,61

c. Rechnung (#18) vom 12.07.2023 über EUR 80,00, Kostenerstattung: EUR 63,61

d. Rechnung (#18) vom 08.11.2023 über EUR 80,00, Kostenerstattung: EUR 63,61

e. Rechnung (#20) vom 11.12.2023 über EUR 80,00, Kostenerstattung: EUR 63,61

f. Rechnung (#21) vom 23.01.2024 über EUR 80,00, Kostenerstattung: EUR 63,61

2. über Psychotherapie bei Mag. E* im Zeitraum vom 04.09.2023 bis 31.10.2023

a. Rechnung (#19) vom 05.10.2023 über EUR 280,00, Kostenerstattung: EUR 127,20

b. Rechnung (#19) vom 05.11.2023 über EUR 210,00, Kostenerstattung: EUR 127,20

c. Rechnung (#19) vom 08.08.2023 über EUR 140,00, Kostenerstattung: EUR 42,20

d. Rechnung (#19) vom 06.07.2023 über EUR 350,00, Kostenerstattung: EUR 127,20“

Mit Bescheid vom 25.10.2024 (gegenständlich im Verfahren D*) sprach die Beklagte aus, dass die Anträge des Klägers vom 24.04.2024 auf vollständige Kostenerstattung aus dem Titel der Unfallheilbehandlung für folgende Rechnungen abgewiesen werden:

„1. Rechnung vom 01.02.2024 von Mag. E* für die Behandlungen im Zeitraum von 13.11.2023 bis 18.12.2023 in der Höhe von EUR 250,--, Kostenerstattung EUR 212,--

2. Rechnung vom 01.03.2024 von Mag. E* für die Behandlungen im Zeitraum von 15.01.2024 bis 23.02.2024 in der Höhe von EUR 200,--, Kostenerstattung EUR 186,30“

Der Kläger begehrt zu C* EUR 2.005,92 samt 4 % Zinsen jährlich, in eventu (erkennbar) Kostenerstattung im gesetzlich Ausmaß sowie zu D* „Leistungen aus der Unfallversicherung im gesetzlichen Ausmaß“, in eventu EUR 51,70 samt 4 % Zinsen. Er fordert „die Begleichung der Selbstbehalte bei der beklagten Partei“. Insbesondere brachte er hierzu vor, dass Anhang 2 der Satzung 2000 gesetzwidrig sei.

Die Beklagtebestritt und beantragte die Abweisung der Klage. Die eingereichten Behandlungen seien zum Teil zwar unfallbedingt, allerdings seien diese nicht bei einem Vertragspartner in Anspruch genommen worden. Daher habe nur der tarifmäßige Kostenersatz gemäß § 59 Abs 1 B-KUVG geleistet werden können. Für Psychotherapiesitzungen stehe gemäß Anhang 2 der Satzung 2000 der Beklagten lediglich ein Zuschuss in der gewährten Höhe zu. Für diese Berufsgruppe fehlten nämlich vertragliche Regelungen. Verzugszinsen könnten für Sozialversicherungsleistungen nicht begehrt werden.

Mit dem angefochtenen Urteil wies das Erstgericht die Haupt-und die Eventualbegehren ab. Es stellte den eingangs wiedergegebenen Sachverhalt fest.

Rechtlich führte es zusammengefasst aus: Die Beklagte habe die im Bescheid vom 26.3.2024 unter Punkt A vom Kläger in Anspruch genommenen Behandlungen als unfallkausal nach seinem Dienstunfall vom 29.9.2022 angesehen und iSd § 59 Abs 1 B-KUVG bzgl Punkt A.1 jene Kosten ersetzt, die der Kläger bei Inanspruchnahme eines Vertragspartners ersetzt bekommen hätte. Hinsichtlich der Inanspruchnahme der Leistungen in Punkt A.2 habe die Beklagte einen Kostenzuschuss gemäß § 14 iVm Anhang 2 ihrer Satzung geleistet. Die Leistungen unter der Position B.1 und B.2 seien nicht mehr kausal auf den Dienstunfall vom 29.9.2022 zurückzuführen. Das gelte auch für die im Bescheid vom 25.10.2024 angeführten Leistungen. Hinsichtlich der abweisenden Bestandteile der bekämpften Bescheide habe der Kläger keine konkreten inhaltlichen Ausführungen getätigt. Er habe auch keine geeignete Argumentation aufgezeigt, die den Senat dazu veranlasst hätte, dem VfGH den Anhang 2 der Satzung wegen der behaupteten Gesetzeswidrigkeit zu § 96 Abs 1 und 2 B-KUVG zur Prüfung vorzulegen.

Dagegen richtet sich die Berufung des Klägers wegen unrichtiger rechtlicher Beurteilung mit dem Antrag, das Urteil im stattgebenden Sinn abzuändern; hilfsweise wird ein Aufhebungsantrag gestellt.

Die Beklagte beantragt, der Berufung nicht Folge zu geben.

Die Berufung ist nicht berechtigt .

1. Gemäß § 96 Abs 1 B-KUVG hat die Unfallheilbehandlung mit allen geeigneten Mitteln die durch den Dienstunfall oder die Berufskrankheit hervorgerufene Gesundheitsstörung oder Körperbeschädigung sowie die durch den Dienstunfall oder die Berufskrankheit verursachte Minderung der Erwerbsfähigkeit bzw der Fähigkeit zur Besorgung der lebenswichtigen persönlichen Angelegenheiten zu beseitigen oder zumindest zu bessern und eine Verschlimmerung der Folgen der Verletzung oder Erkrankung zu verhüten.

Die Unfallheilbehandlung ist gemäß Abs 3 leg cit in entsprechender Anwendung der §§ 58 bis 60, 63, 64, 65 Abs 1, 8 und 9, 66 und 67 in einer Art und einem Ausmaß zu gewähren, dass der Zweck der Heilbehandlung (Abs 1) tunlichst erreicht wird. Ein Behandlungsbeitrag bzw eine Rezeptgebühr darf nicht eingehoben werden.

Gemäß § 59 Abs 1 B-KUVG gilt: Nimmt der Anspruchsberechtigte nicht die Vertragspartner (§ 128 B-KUVG) oder die eigenen Einrichtungen (Vertragseinrichtungen) der Versicherungsanstalt zur Erbringung der Sachleistungen der Krankenbehandlung (ärztliche Hilfe, Heilmittel, Heilbehelfe und Hilfsmittel) in Anspruch, so gebührt ihm der Ersatz der Kosten einer anderweitigen Krankenbehandlung in der Höhe des Betrages, der bei Inanspruchnahme der entsprechenden Vertragspartner aufzuwenden gewesen wäre. Die Kostenerstattung ist um den Betrag zu vermindern, der vom Versicherten als Behandlungsbeitrag (§ 63 Abs 4 B-KUVG) bzw als Rezeptgebühr (§ 64 Abs 3 B-KUVG) bei Inanspruchnahme der ärztlichen Hilfe bzw von Heilmitteln als Sachleistung zu leisten gewesen wäre.

Stehen andere als die in § 60 B-KUVG genannten Vertragspartner infolge Fehlens von Verträgen nicht zur Verfügung, so hat gemäß § 60a Abs 1 B-KUVG in jenen Fällen, in denen noch keine Verträge für den Bereich einer Berufsgruppe bestehen, die Versicherungsanstalt den Versicherten die in der Satzung festgesetzten Kostenzuschüsse zu leisten. Die Versicherungsanstalt hat das Ausmaß dieser Zuschüsse unter Bedachtnahme auf ihre finanzielle Leistungsfähigkeit festzusetzen.

§ 14 der Satzung 2000 der Beklagten legt in diesem Sinn fest: Hat für eine Berufsgruppe noch nie ein Vertrag bestanden oder ist eine Leistung vertraglich noch nie sichergestellt gewesen, leistet die Beklagte zu den tatsächlichen Kosten einer notwendigen und zweckmäßigen Pflichtleistung einen Zuschuss bis zu dem in besonderen Bestimmungen oder in Anhang 2 genannten Betrag.

Für die Behandlung durch eine Psychotherapeutin sieht Anhang 2 die – dem Bescheid vom 26.3.2024 zugrundeliegenden – Zuschüsse vor.

2. Der Kläger betrachtet Anhang 2 der Satzung 2000 als gesetzwidrig. Worin diese Gesetzwidrigkeit liegen soll, wird nicht nachvollziehbar ausgeführt. Sollte die Berufung darauf abzielen, dass der Kläger ein Spannungsverhältnis zwischen dem Verbot eines Behandlungsbeitrags bzw einer Rezeptgebühr nach § 96 Abs 3 B-KUVG und dem nach Anhang 2 zu leistenden (eingeschränkten) Kostenzuschuss sehe, ist zu entgegnen:

In der Krankenversicherung sind ein Behandlungsbeitrag für ärztliche Hilfe (§ 63 Abs 4 B-KUVG) und eine Rezeptgebühr für Heilmittel (§ 64 Abs 3 B-KUVG) vorgesehen. In der Unfallversicherung sind die in § 96 Abs 3 B-KUVG genannten Bestimmungen der Krankenversicherung mit der Maßgabe anzuwenden, dass kein Behandlungsbeitrag und keine Rezeptgebühr eingehoben wird.

Die gesetzliche Grundlage für Anhang 2 der Satzung findet sich demgegenüber in §§ 96 Abs 3 iVm  60a Abs 1 B-KUVG. Dass nach dieser Regelung nicht die tatsächlichen Kosten in voller Höhe erstattet werden, bedeutet nicht, dass ein Behandlungsbeitrag oder eine Rezeptgebühr eingehoben würde.

3. Ein von der Berufung behaupteter Widerspruch zwischen § 96 Abs 1 und Abs 3 B-KUVG ist nicht ersichtlich. Die Berufung macht auch nicht deutlich, worin sie hier einen Widerspruch sieht und inwieweit die Beurteilung des Falls davon betroffen wäre.

Daraus, dass die Unfallheilbehandlung gemäß § 96 Abs 1 B-KUVG „mit allen geeigneten Mitteln“ zu erfolgen hat, folgt jedenfalls nicht, dass stets ein Kostenerstattungsanspruch in Höhe der tatsächlich aufgewendeten Kosten bestehen muss. Insbesondere sieht die spezielle Regelung des § 60a Abs 1 B-KUVG ausdrücklich vor, dass die Versicherungsanstalt das Ausmaß der nach dieser Bestimmung zu gewährenden Zuschüsse unter Bedachtnahme auf ihre finanzielle Leistungsfähigkeit festzusetzen hat.

4. Der Kläger stützt sich darauf, dass er deshalb keine Vertragspartner der Beklagten in Anspruch genommen habe, weil „die Überlastung des öffentlichen Gesundheitssystems, verbunden mit den langen Wartezeiten auf einen Termin, nicht zweckentsprechend für die Genesung“ gewesen sei. Damit sei ihm kein Sachleistungsbezug zur Verfügung gestanden.

Diese Argumentation ist nicht zielführend:

Zunächst handelt es sich bei den § 60a Abs 1 B-KUVG unterfallenden Leistungen (hier betreffend die Psychotherapie) um solche, für die Vertragspartner infolge Fehlens von Verträgen nicht zur Verfügung stehen. Der VfGH hat im Zusammenhang mit dieser Bestimmung auch bereits festgehalten, dass den Krankenversicherungsträger nicht die Pflicht trifft, im Falle „außervertraglicher“ Leistungen die dem Versicherten entstandenen Behandlungskosten zur Gänze zu tragen (VfGH V 70, 71/96 = ZAS 2001/7).

5. Auch aus dem Hinweis des Klägers auf die Entscheidung 10 ObS 101/24m ist für seinen Standpunkt nichts zu gewinnen:

In dieser Entscheidung ging es um die Frage, ob die Ausnahme vom Grundsatz der freien Arztwahl, die für Untersuchungen mit Großgeräten (CT, MR) besteht, auch zur Anwendung gelangt, wenn der Versicherungsträger die geschuldete Sachleistung nicht innerhalb der Fristen der 7. Zusatzvereinbarung zum Gesamtvertrag für CT und MR erbringt.

Demgegenüber steht gegenständlich ohnedies außer Frage, dass der Kläger freie Behandlungswahl in Anspruch nehmen konnte. Davon zu unterscheiden ist die Frage nach der Höhe des Erstattungsanspruchs. Auch in der vom OGH in der genannten Entscheidung behandelten Fallkonstellation gebührte keine Kostenerstattung im Umfang der tatsächlich erwachsenen Kosten (dort nach § 131 Abs 3 ASVG), sondern nach Maßgabe der Bestimmungen für die Erstattung bei Inanspruchnahme durch Leistungserbringer, die nicht Vertragspartner sind (dort gemäß § 131 Abs 1 ASVG).

Anzumerken ist, dass gegenständlich auch ausgehend vom Vorbringen des Klägers kein Notfall (vgl 10 ObS 101/24m Rz 31) iSd § 96 Abs 3 iVm § 59 Abs 3 B-KUVG vorlag.

6. Dem Standpunkt der Berufung, der Kläger sei hinsichtlich seiner „Selbstbehalte“ schad-und klaglos zu stellen, ist somit entgegenzuhalten, dass er die ihm nach Gesetz und Satzung zustehenden Kostenerstattungsbeträge bzw Zuschüsse (ohne Abzug von Behandlungsbeiträgen iSd § 96 Abs 3 B-KUVG) erhalten hat.

Ein Kostenersatz nach „Marktpreisen“ ist in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht vorgesehen (vgl RS0113972). Hinzuweisen ist auch darauf, dass der VfGH keine verfassungsrechtlichen Bedenken gegen die § 59 Abs 1 B-KUVG vergleichbare Bestimmung des § 131 Abs 1 ASVG hegt (vgl RS0113501).

7. Die Berufung bringt weiters vor:

„Wäre der Kläger durch einen Verkehrsunfall verletzt worden, so wären bei Verschulden durch den Unfallgegner die gesamten notwendigen und zweckmäßigen Behandlungskosten vollständig zu erstatten.

Dies widerspricht aber auch den Bestimmungen § 96 Abs 3 B-KUVG den Kläger in nicht gerechtfertigter Weise benachteiligt. Dies trifft vor allem auf den Verweis des § 96 Abs 3 B-KUVG auf die Krankenversicherung zu.

Der Kläger ist daher aufgrund des Umstandes, dass sich der Unfall während der Dienstzeit und nicht im Straßenverkehr ereignet hat, in unbilliger Weise benachteiligt.“

Aus welchen Bestimmungen der Kläger hier eine sozia⁠lversicherungsrechtliche Ungleichbehandlung ableiten möchte, ist nicht ersichtlich. Mangels nachvollziehbarer rechtlicher Argumentation liegt insoweit keine gesetzmäßig ausgeführte Rechtsrüge vor. Ein Vergleich mit allfälligen Schadenersatzansprüchen gegenüber einem schädigenden Dritten ist jedenfalls nicht anzustellen.

8. Gegen die Abweisung betreffend die nach erstgerichtlicher Beurteilung nicht unfallkausalen Behandlungen wendet sich der Kläger ebenso wenig wie gegen die Abweisung des Zinsenbegehrens (vgl hierzu RS0031982, RS0031997).

9. Die Berufung ist daher nicht erfolgreich.

Der Anregung, dem VfGH den Anhang 2 der Satzung 2000 zur Prüfung auf Gesetzwidrigkeit bzw den § 96 Abs 3 erster Satz B-KUVG zur Prüfung auf Verfassungsmäßigkeit vorzulegen, war aus den genannten Gründen nicht zu folgen.

4. Für einen Kostenzuspruch nach Billigkeit gemäß § 77 Abs 1 Z 2 lit b ASGG ergeben sich weder aus dem Vorbringen noch aus dem Akt Anhaltspunkte (vgl RS0085829, auch [T1]), weshalb der Kläger die Kosten seines erfolglosen Rechtsmittels selbst zu tragen hat.

5. Die ordentliche Revision ist nicht zulässig, weil Rechtsfragen von der in § 502 Abs 1 ZPO geforderten Qualität nicht zur Beurteilung standen.