10ObS28/26d – OGH Entscheidung

Der Oberste Gerichtshof hat als Revisionsgericht in Arbeits-und Sozialrechtssachen durch den Senatspräsidenten Dr. Hargassner als Vorsitzenden, den Vizepräsidenten Hon.-Prof. PD Dr. Rassi und den Hofrat Dr. Annerl sowie die fachkundigen Laienrichter Mag. Arno Sauberer (aus dem Kreis der Arbeitgeber) und Dr. Wolfgang Kozak (aus dem Kreis der Arbeitnehmer) als weitere Richter in der Sozialrechtssache der klagenden Partei W*, vertreten durch Backhausen Rechtsanwalts GmbH in Wien, gegen die beklagte Partei Österreichische Gesundheitskasse, 1030 Wien, Haidingergasse 1, wegen Kostenerstattung, über die außerordentliche Revision der klagenden Partei gegen das Urteil des Oberlandesgerichts Wien als Berufungsgericht in Arbeits-und Sozialrechtssachen vom 26. Februar 2026, GZ 9 Rs 95/25v-14, in nichtöffentlicher Sitzung den

Beschluss

gefasst:

Die außerordentliche Revision wird gemäß § 508a Abs 2 ZPO mangels der Voraussetzungen des § 502 Abs 1 ZPO zurückgewiesen.

Begründung:

[1] Der Kläger unterzog sich 2024 in der Ordination eines (Wahl-)Arztes einer beidseitigen Kataraktoperation mit Linsenimplantation in Lokalanästhesie.

[2] Die Satzung der Beklagten enthält für diese Behandlung keinen anwendbaren Tarif. Auch in der Honorarordnung für niedergelassene Ärzte gibt es dafür keinen konkreten Tarif. Der Honorartarif des Gesamtvertrags des Hauptverbands der Österreichischen Sozialversicherungsträger für das Bundesland Salzburg (Stand 1. 1. 2024) enthält unter Punkt „V. Operationsgruppenkatalog (LG 15)“ Einzelleistungspositionen sowie eine Position „Nicht gesondert geregelte Operationen (LA 01)“, wonach bei nicht in der Honorarordnung gesondert geregelten Operationen, die in der Ordination erbracht werden, im Einvernehmen mit der Beklagten (chefärztliche Bewilligung) für operative Eingriffe die OP-Gruppen I bis V (Position 2001 bis 2005) verrechnet werden können.

[3] Die Beklagte zog für die Operation des Klägers den in der Position 2005 festgesetzten Betrag von 389,68 EUR heran und erstattete ihm 623,48 EUR (80 % von 389,68 EUR pro Auge).

[4] Mit Bescheid vom 31. 1. 2025 wies die Beklagte den Antrag des Klägers auf Gewährung eines höheren Kostenersatzes ab.

[5] Der Kläger begehrt eine Kostenerstattung von weiteren 2.976,52 EUR (nach einem Tarif der Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, Eisenbahnen und Bergbau).

[6] Das Erstgericht gab der Klage im Umfang von 2.803,89 EUR statt und wies das Mehrbegehren ab.

[7] Das Berufungsgericht änderte diese Entscheidung in eine gänzliche Abweisung der Klage ab.

[8] Die außerordentliche Revisiondes Klägers ist mangels Geltendmachung einer Rechtsfrage von erheblicher Bedeutung im Sinn des § 502 Abs 1 ZPO nicht zulässig.

[9] 1. Kostenerstattungen für Leistungen, hinsichtlich derer ein Tarif im jeweiligen Gesamtvertrag nicht vorgesehen ist, haben sich an den für vergleichbare Pflichtleistungen festgelegten Tarifen zu orientieren ( RS0113972 ). Ausnahmsweise ist auch eine Orientierung an den Tarifen in einem Gesamtvertrag eines anderen Krankenversicherungsträgers möglich, wenn vergleichbare Tarifpositionen im eigenen Gesamtvertrag gänzlich fehlen ( RS0113972 [T7]). In der Rechtsprechung wurden die Tarifleistungen gleichartiger Versicherungsträger als Orientierungshilfe herangezogen, konkret jene von Gebietskrankenkassen anderer Bundesländer und nicht jene von Krankenversicherungsträgern mit einem anderen Beitrags- und Leistungssystem ( 10 ObS 72/05v ).

[10] 2. Davon weicht die Entscheidung des Berufungsgerichts nicht ab. Entgegen der Rechtsansicht des Klägers spricht der Umstand, dass in diesem Honorartarif eine „allgemeine Restkategorie“ und keine Einzelposition für Kataraktoperationen aufgenommen wurde, nicht gegen seine Anwendung (vgl 10 ObS 100/22m ). Warum der beim Kläger durchgeführte operative Eingriff nicht unter den Begriff der „in der Honorarordnung nicht gesondert geregelten Operationen“ fallen sollte, erschließt sich nicht.

[11] 3.Bei der Frage der Vergleichbarkeit einer Pflichtleistung mit der konkret erfolgten Behandlung kann es einerseits auf die Art der Leistungen an sich, also auf ihre Methode und ihren Zweck, andererseits aber auch auf den im Einzelfall erforderlichen Sach-und Personalaufwand ankommen (RS0113972 [T6]). Im vorliegenden Fall gewährte die Beklagte dem Kläger aber bereits den höchsten für operative Eingriffe nach dem anzuwendenden Honorartarif in Betracht kommenden Betrag (der Position 2005). Der Kläger legt auch im Rechtsmittel nicht offen, aufgrund welcher von ihm vermisster Tatsachenfeststellungen welcher (höhere) Tarif dieses Honorartarifs relevant sein könnte, sodass ein sekundärer Feststellungsmangel nicht ersichtlich ist und mangels erkennbarer Relevanz auch nicht auf die in diesem Zusammenhang geltend gemachte Aktenwidrigkeit bzw Mangelhaftigkeit des Berufungsverfahrens eingegangen werden muss.