| Ausstellende Behörde: | Ausstellungsort und Datum: |
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Name und Geburtsdatum des Gewässeraufsichtsorgans: …………………………………….
örtlicher und sachlicher Wirkungsbereich: …………………………………………………...
| Lichtbild | |
| Siegel und Unterschrift der Behörde: | Unterschrift des Gewässeraufsichtsorgans: |
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