Von Seite der Statthalterei in ............ wird hiemit bestätigt, daß Herr N. N. unter Nachweisung
von der Universität in ............ erhaltenen Diplo
eines Doktors der Medizin und Chirurgie und eines Magisters der Geburtshilfe (der gesamten Heilkunde) die zur Erlangung einer bleibenden Anstellung im öffentlichen Sanitätsdienste bei den politischen Behörden als Arzt mit der Ministerial-Verordnung vom ...... 187. Zahl .. vorgeschriebene Prüfung vor der Prüfungskommission in .......... abgelegt habe und bei derselben zur oben erwähnten Anstellung als Arzt
mit Auszeichnung befähigt/befähigt befunden worden sei.
........ am ................
Unterschrift des k.k. Statthalters oder seines Stellvertreters
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