| Bezeichnung der Dienststelle: | |
| Adresse: | |
| Zahl der im Zeitpunkt der Gefahrenermittlung und -beurteilung beschäftigten Bediensteten: |
Bei der Gefahrenermittlung und -beurteilung (§ 4 St.-BSG) wurden keine Gefährdungen von Bediensteten festgestellt, für die Schutzmaßnahmen festzulegen wären.
| Ermittlung durchgeführt von: | |
| Datum, Unterschrift: |
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