§ 34 Pflegedokumentation — StPBG

(1) Für jede Bewohnerin/jeden Bewohner ist ab dem Tag der Aufnahme eine Pflegedokumentation anzulegen, die jedenfalls folgende Daten zu beinhalten hat:

1. Stammdaten der Bewohnerinnen/Bewohner;

2. Anlass und Datum der Aufnahme;

3. Pflegegeldeinstufung;

4. Pflegeanamnese, Pflegediagnose, Pflegeplanung, die mit der Bewohnerin/dem Bewohner vereinbart ist, sowie Pflegemaßnahmen;

5. ärztliche Anordnungen, die von der betreuenden Ärztin/vom betreuenden Arzt zu paraphieren und mit deren Arztstempel zu versehen sind; wird die Anordnung elektronisch erstellt, kann an die Stelle der Paraphe und des Stempels ein Verfahren zum Nachweis der Identität der/des Anordnenden und der Authentizität der Anordnung treten;

6. Durchführung der ärztlichen Anordnungen, einschließlich Verabreichung von Medikamenten;

7. Angaben zu den Aktivitäten des täglichen Lebens, wie Ernährung und Mobilität unter Berücksichtigung der Biographie der Bewohnerin/des Bewohners;

8. Wünsche der Bewohnerin/des Bewohners;

9. Name der Vertrauensperson;

10. gesetzliche/beauftragte Vertretung der Bewohnerin/des Bewohners;

11. bestehende Verfügungen, welche die Pflege und Betreuung hinsichtlich Situationen mit gravierenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen sowie die Zeit des letzten Lebensabschnitts betreffen (z. B. Patientinnen-/Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht).

(2) Die Pflegedokumentation kann auch elektronisch geführt werden. Dabei ist durch technische und organisatorische Maßnahmen zu gewährleisten, dass die Eingabe von Daten und die Einsichtnahme in diese nur durch dazu berechtigte Personen erfolgen kann und eine Vernichtung, Veränderung oder Abfrage der Daten durch unberechtigte Dritte verhindert wird.

(3) Auskünfte über die Pflegedokumentation sind nur mit Zustimmung der Bewohnerin/des Bewohners oder der gesetzlichen/beauftragten Vertretung der Bewohnerin/des Bewohners zulässig.

(4) Die Pflegedokumentation ist ab Beendigung des Vertragsverhältnisses mit der Bewohnerin/dem Bewohner zehn Jahre lang aufzubewahren.