Dieses Formblatt wird verwendet, um einen Mitgliedstaat über eine Überwachung des Telekommunikationsverkehrs zu unterrichten, die in seinem Hoheitsgebiet ohne seine technische Unterstützung bereits durchgeführt wurde, gegenwärtig durchgeführt wird oder in Zukunft durchgeführt werden soll. Hiermit unterrichte ich … (unterrichteter Mitgliedstaat) über die Überwachung.

(A) (1) ZUSTÄNDIGE BEHÖRDE

Offizielle Bezeichnung der zuständigen Behörde des überwachenden Mitgliedstaates:

Name ihres Vertreters:

Funktion (Titel/Dienstrang):

Anschrift:

Tel.: (Landesvorwahl) (Gebiets-/Ortsnetzkennzahl)

Fax: (Landesvorwahl) (Gebiets-/Ortsnetzkennzahl

E-mail:

Aktenzeichen:

Datum der Ausstellung:

Sprachen, in denen mit der Behörde verkehrt werden kann:

(B) INFORMATIONEN ZUR ÜBERWACHUNG

(I) Informationen zum Sachstand: Diese Unterrichtung erfolgt (Zutreffendes bitte ankreuzen)

vor der Überwachung

während der Überwachung

nach der Überwachung

(II) (Voraussichtliche) Dauer der Überwachung (soweit der Anordnungsbehörde bekannt):

ab dem

(III) Ziel der Überwachung: (Telefonnummer, IP- oder E-Mail-Adresse)

(IV) Identität der betroffenen Personen

Bitte alle Angaben — soweit bekannt —zur Identität der i) natürlichen oder ii) juristischen Person(en), gegen die das Verfahren geführt wird/eingeleitet werden kann/läuft, aufführen:

(i) Im Falle einer natürlichen Person/natürlicher Personen

Name:

Vorname(n):

Ggf. anderer relevanter Name/andere relevante Namen:

Ggf. Aliasnamen:

Geschlecht:

Staatsangehörigkeit:

Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer:

(1) An die hier angegebene Behörde sollte der weitere Schriftverkehr mit dem Anordnungsstaat gerichtet werden.

Geburtsdatum:

Geburtsort:

Wohnort und/oder bekannte Anschrift; falls die Anschrift nicht bekannt ist, die zuletzt bekannte Anschrift angeben:

Sprache(n), die die Person versteht:

(ii) Im Falle einer juristischen Person/juristischer Personen

Name:

Rechtsform der juristischen Person:

Ggf. Kurzbezeichnung, üblicher Name oder Handelsname:

Eingetragener Sitz:

Registriernummer:

Anschrift der juristischen Person:

Name und Kontaktangaben des Vertreters der juristischen Person:

(V) V. Informationen zum Zweck der Überwachung:

Machen Sie bitte alle erforderlichen Angaben, einschließlich einer Beschreibung des Falles, der rechtlichen Würdigung der Straftat(en) und der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen, damit die unterrichtete Behörde bewerten kann,

ob die Überwachung in einem ähnlichen innerstaatlichen Fall genehmigt würde und ob das dabei erlangte Material in einem Gerichtsverfahren verwendet werden kann;

ob — falls die Überwachung bereits erfolgt ist — das betreffende Material in einem Gerichtsverfahren verwendet werden kann:.

Bitte beachten Sie, dass jeder Einspruch gegen die Überwachung oder die Verwendung von mit der Überwachung erlangtem Material spätestens 96 Stunden nach Eingang dieser Unterrichtung erfolgen muss.

(C) UNTERSCHRIFT UND DATUM

Unterschrift:

Datum:

(Ggf.) Dienstsiegel: