Anl. 1 — Rückübernahmeabkommen - Protokoll (Georgien)

[Adresse der zuständigen Behörde
der ersuchenden Vertragspartei]
Aktenzahl:
An
[Adresse der zuständigen Behörde
der ersuchten Vertragspartei]
[Ort, Datum]
Überstellungsinformation
Angaben zur Person und Rückführung
1. Vollständiger Name
(Nachname unterstreichen, Vorname)
2. Geburtsdatum
3. Art der Rückführung (Luft-, Land- oder Seeweg, sowie Flugnummer)
4. Datum
5. Uhrzeit
6. Ort der Übergabe (Grenzübergangsstelle)
7. Gesundheitszustand und eventuelle besondere Bedürfnisse
8. Begleitete Rückführung	JA	NEIN
Falls ja, Angaben zu den Begleitpersonen:
9. Sicherheitsmaßnahmen, die am Zielort bzw. Ort der Zwischenlandung zu veranlassen sind:
(Unterschrift des Beamten der zuständigen Behörde
der ersuchenden Vertragspartei)