| ............................................. (Ort und Datum) | |
| …………………………………………. (Bezeichnung der ersuchenden Behörde) Aktenzeichen: ....................................... An ............................................. ............................................. ............................................. (Bezeichnung der ersuchten Behörde) |
| 1. | Vollständiger Name (Familiennamen unterstreichen): | |||||
| .................................................................................... | ||||||
| 2. | Geburtsname: | |||||
| .................................................................................... Lichtbild | ||||||
| 3. | Geburtsdatum und –ort: | |||||
| ..................................................................................... | ||||||
| 4. | Geschlecht und Personenbeschreibung (Körpergröße, Augenfarbe, besondere Kennzeichen usw.): | |||||
| ...................................................................................... | ||||||
| 5. | Aliasnamen (frühere Namen, andere Namen, die verwendet werden/unter denen die Person bekannt ist): | |||||
| ....................................................................................... | ||||||
| 6. | Staatsangehörigkeit und Sprache: | |||||
| ....................................................................................... | ||||||
| 7. | Familienstand: | verheiratet | ledig | geschieden | verwitwet | |
| Falls verheiratet: | Name des Ehegatten ........................................... | |||||
| Gegebenenfalls Namen und Alter der Kinder .......................................... | ||||||
| 8. | Letzte Adresse im (a) ersuchenden Staat: (b) ersuchten Staat: | |||||
| 1. | Gesundheitszustand (z.B. Hinweis auf eine besondere medizinische Betreuung; lateinischer Name einer ansteckenden Krankheit): |
| ...................................................................................................................... | |
| 2. | Hinweis auf eine besonders gefährliche Person (z.B. Verdacht einer schweren Straftat; aggressives Verhalten): |
| ...................................................................................................................... | |
| 1. | ..................................................... (Reisepass Nr.) | ...................................................... (Ausstellungsdatum und –ort) |
| ...................................................... (Ausstellende Behörde) | ..................................................... (Ende der Gültigkeitsdauer) | |
| 2. | ...................................................... (Personalausweis Nr.) | ..................................................... (Ausstellungsdatum und –ort) |
| ..................................................... (Ausstellende Behörde) | ..................................................... (Ende der Gültigkeitsdauer) | |
| 3. | ...................................................... (Geburtsurkunde) | ..................................................... (Ausstellungsdatum und –ort) |
| ...................................................... (Ausstellende Behörde) | ..................................................... (Ende der Gültigkeitsdauer) | |
| 4. | ...................................................... (Sonstiges amtliches Dokument) | ..................................................... (Ausstellungsdatum und –ort) |
| ...................................................... (Ausstellende Behörde) | ..................................................... (Ende der Gültigkeitsdauer) |
(Unterschrift) (Siegel/Stempel)
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