| Anhang 3 | ||
| [zuständige Behörde des ersuchenden Staats] | ||
| Aktenzahl: | ||
| An | ||
| [Adresse der zuständigen Behörde | ||
| des ersuchten Staats] | ||
| [Ort, Datum] | ||
| Überstellungsinformation für die Rückübernahme | ||
| Gemäß Artikel 11 des Rückübernahmeabkommens | ||
| Ihre Zustimmung zur Rückübernahme, Aktenzahl_________, vom _________2____ | ||
| Angaben zur Person und Rückführung | ||
| 1. Vollständiger Name | ||
| __________________________________________________________________________ | ||
| (Familienname unterstreichen, Vorname) | ||
| 2. Geburtsdatum | ||
| __________________________________________________________________________ | ||
| 3. Art der Rückführung (Luft- oder Landweg, sowie Flugnummer) | ||
| __________________________________________________________________________ | ||
| 4. Datum | ||
| __________________________________________________________________________ | ||
| 5. Uhrzeit | ||
| __________________________________________________________________________ | ||
| 6. Ort der Übergabe (Grenzübergangsstelle) | ||
| __________________________________________________________________________ | ||
| 7. Gesundheitszustand bzw. besondere Bedürfnisse | ||
| __________________________________________________________________________ | ||
| __________________________________________________________________________ | ||
| 8. Begleitete Rückführung | □ JA | □ NEIN |
| Falls ja, Angaben zu den Begleitpersonen: | ||
| __________________________________________________________________________ | ||
| __________________________________________________________________________ | ||
| __________________________________________________________________________ | ||
| 9. Sicherheitsmaßnahmen, die am Zielort bzw. Ort der Zwischenlandung zu veranlassen sind | ||
| __________________________________________________________________________ | ||
| __________________________________________________________________________ | ||
| __________________________________________________________________________ | ||
| _________________________________________ | ||
| (Unterschrift des Beamten der zuständigen Behörde des ersuchenden Staats) | ||
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