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| (Bezeichnung der ersuchenden Behörde) | (Ort und Datum) |
Aktenzeichen: .............................................……………
An
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| (Bezeichnung der ersuchten Behörde) |
nach Artikel 5 des Protokolls vom .............. zwischen der Österreichischen Bundesregierung und der Regierung der Republik Moldau über die Durchführung des Abkommens zwischen der Europäischen Gemeinschaft und der Republik Moldau über die Rückübernahme von Personen mit unbefugtem Aufenthalt
| ANGABEN ZUR PERSON UND RÜCKFÜHRUNG | |
| 1. | Vollständiger Name (Familiennamen unterstreichen): |
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| 2. | Geburtsdatum: |
| .............................................................................................. | |
| 3. | Art der Rückführung (Luft- oder Landweg) |
| ........................................................................................................................................ | |
| 4. | Datum: |
| ........................................................................................................................................ | |
| 5. | Uhrzeit: |
| ........................................................................................................................................ | |
| 6. | Ort der Übergabe (Grenzübergangsstelle) |
| ........................................................................................................................................ | |
| 7. | Gesundheitszustand: |
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| 8. | Begleitete Rückführung: ja nein |
| falls ja, Angaben zu den Begleitpersonen: | |
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| 9. | Sicherheitsmaßnahmen, die am Zielort zu veranlassen sind: |
| ………………………………………………………………………………………… | |
| ………………………………………………………………………………………… |
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(Unterschrift der ersuchenden Behörde) (Siegel/Stempel)
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