1. Berichterstattender Mitgliedstaat

2. Berichtsnummer: Land (ISO)/nationale Nummer

3. Kontaktdaten der berichterstattenden Stelle (zuständige Behörde oder bevollmächtigte Stelle im berichterstattenden Mitgliedstaat): Telefonnummer, E-Mail-Adresse und gegebenenfalls Faxnummer

4. Berichterstattende/Berichterstattendes Entnahmeeinheit/Transplantationszentrum

5. Kontaktdaten der koordinierenden Stelle/Kontaktperson (Transplantationszentrum im berichterstattenden Mitgliedstaat): Telefonnummer, E-Mail-Adresse und gegebenenfalls Faxnummer

6. Datum und Uhrzeit des Berichts (JJJJ/MM/TT hh/mm)

7. Ursprungsmitgliedstaat

8. Nationale Spenderidentifikationsnummer gemäß § 5 Abs. 1 Z 2

9. alle Bestimmungsmitgliedstaaten (sofern bekannt)

10. nationale Empfängeridentifikationsnummer(n) gemäß § 5 Abs. 2 Z 1

11. Datum und Uhrzeit des Eintretens des schwerwiegenden Zwischenfalls oder der unerwünschten Reaktion (JJJJ/MM/TT hh/mm)