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Monat, Jahr: Fortlaufende Nr.:
Datum	Überstunden von – bis	Anzahl der Überstunden		Zeitausgleich von – bis	Anzahl der ausgegl. Stunden
		ohne Zeitausgleich	mit Zeitausgleich

Summe:
Übertrag:
Gesamt:

		Für die Einrichtung


		(Datum und Unterschrift)

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