a) bei der Firma .......................................................................................................................................

in ...................................................................................................................................................

in einem die Kammerzugehörigkeit begründenden Arbeits- oder Beschäftigungsverhältnis stand oder nicht länger als 52 Wochen (bzw. über 52 Wochen hinaus bei Bezug einer fortdauernden Leistung aus der Arbeitslosenversicherung) arbeitslos war,

b) in den letzten 2 Jahren in Österreich insgesamt mindestens 6 Monate in einem Kammerzugehörigkeit begründeten Arbeits- oder Beschäftigungsverhältnis stand

c) kein Wahlausschließungsgrund im Sinne des § 22 Nationalrats-Wahlordnung 1992 vorliegt.

d) mit der Aufnahme in den Wahlvorschlag ..............................................................................................

e) in keiner anderen Kammer für Arbeiter und Angestellte für die Arbeiterkammerwahl .......... kandidiere.