Anl. 3 — Giftverordnung 2000

Behörde:	Zahl:	_________, am
		Auskunft:

Dem nachstehend angeführten Betrieb wird gemäß § 41 Abs. 3 Z 6 und § 41a des Chemikaliengesetzes 1996, BGBl. I Nr. 53/1997 idgF., bestätigt, dass er zum Bezug des angeführten Giftes/der angeführten Gifte berechtigt ist:

Firmenbezeichnung des Betriebes oder selbständigen berufsmäßigen Verwenders

Geschäftsanschrift des Betriebes oder des selbständigen berufsmäßigen Verwenders

Art der Gewerbeberechtigung, des land- und forstwirtschaftlichen Betriebszweiges oder sonstiger berufsmäßiger Tätigkeit

Adresse der Betriebsstätte bzw. Standort des selbständigen berufsmäßigen Verwenders, in der bzw. dem Gift benötigt wird (soweit andere als Geschäftsanschrift)

Geschäftssparte (Geschäftsbereich) bzw. Bezeichnung der ausgeübten berufsmäßigen Tätigkeit, für die Gift benötigt wird

Kontakt (Telefonnummer mit Vorwahl, E-Mail-Adresse)

	Bezeichnung des Giftes i.S.d. § 35 ChemG 1996 (bei Stoffen: chemische Bezeichnung oder Bezeichnung der Stoffgruppe; bei Gemischen: die jeweilige Produktart unter Angabe der „giftigen“ Inhaltsstoffe) 1	(Betrieblicher) Verwendungszweck 2
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Qualifizierte Person(en) (§§ 4 und 5 der Giftverordnung 2000), die (im Betrieb bzw. beim selbständigen berufsmäßigen Verwender) dauernd beschäftigt ist/sind:

Für den Betriebsbereich: …………………………………………………….

Gifte: Nr. (lt obiger Tabelle): ……………………………………………………………………

Titel:

Nachname:

Vorname:

Geburtsdatum:

Person mit den notwendigen Kenntnissen vom Maßnahmen der Ersten Hilfe, sofern nicht mit vorgenannter Person identisch:

Titel:

Nachname:

Vorname:

Geburtsdatum:

Für den Betriebsbereich: ……………………………………………………

Gifte: Nr. (lt obiger Tabelle): ……………………………………………………………………

Titel:

Nachname:

Vorname:

Geburtsdatum:

Person mit den notwendigen Kenntnissen vom Maßnahmen der Ersten Hilfe, sofern nicht mit vorgenannter Person identisch:

Titel:

Nachname:

Vorname:

Geburtsdatum:

Für den Betriebsbereich: ……………………………………………………

Gifte: Nr. (lt obiger Tabelle): ……………………………………………………………………

Titel:

Nachname:

Vorname:

Geburtsdatum:

Person mit den notwendigen Kenntnissen vom Maßnahmen der Ersten Hilfe, sofern nicht mit vorgenannter Person identisch:

Titel:

Nachname:

Vorname:

Geburtsdatum:

Auf Basis anzuwendender Rechtsvorschriften und der in der Kennzeichnung – und bei berufsmäßigen Verwendern jedenfalls auch auf Grund der im Sicherheitsdatenblatt – angegebenen Informationen sind angemessene Sicherheits- und Vorsichtsmaßnahmen zu ergreifen. Im Weiteren sind insbesondere die für Lagerung und Umgang maßgeblichen Vorschriften im vollen Umfang zu beachten.

Gemäß § 43 ChemG 1996 sind für jedes Kalenderjahr genaue und fortlaufende Aufzeichnungen über Art, Menge, Herkunft und Verbleib der erworbenen Gifte zu führen. Die Aufzeichnungen sind sieben Jahre, gerechnet vom Tag der letzten Eintragung, aufzubewahren.

Dem Abgeber ist bei der Übernahme des Giftes der Empfang für den Betrieb/selbständigen berufsmäßigen Verwender zu bestätigen.

Sofern die Angaben für den Giftbezug nicht mehr zutreffen (§ 41a Abs. 4 ChemG 1996; zB eine fachlich qualifizierte Person scheidet aus dem Betrieb aus) und der Betrieb/selbständige berufsmäßige Verwender weiterhin Gifte benötigt, sind die geänderten Voraussetzungen (zB Nachnominierung einer anderen Person) der Bezirksverwaltungsbehörde zu melden.

Wenn zukünftig kein Giftbezug mehr erforderlich ist, ist die Bescheinigung an die ausstellende Behörde zurückzustellen.

Die Verpflichtung zur wiederkehrenden Auffrischung der Kenntnisse der Ersten Hilfe ist ggfs. zu beachten.

……………………………. Ort

…………………………….. Datum

…………………………….. Fertigung und Stempel der Behörde

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1 Beispiel für die chemische Bezeichnung eines Stoffes: „Fluorwasserstoffsäure“; Beispiele für die Bezeichnung einer Stoffgruppe: „anorganische Salze der Fluorwasserstoffsäure (Fluoride)“ oder „Cyanide“; Beispiel für Gemische: „Fluorwasserstoffhaltige Beizpasten“.

Wenn der Betrieb Gifte für Analysezwecke einsetzt und daher die konkrete Bezeichnung des Giftes nicht erfolgt ist, ist dieser Aspekt hier ausgewiesen (zB „Analyse- und Laborchemikalien“).

2 Beispiel für den betrieblichen Verwendungszweck: „galvanische Beschichtung von Schmuckstücken“ (bei Cyaniden). Falls benötigte Gifte für Analysezwecke eingesetzt werden, ist dies auch im Abschnitt „Betrieblicher Verwendungszweck“ entsprechend vermerkt (zB „Analysezwecke“ oder „Analyse- und Laborzwecke“).

Dies gilt gewöhnlich für Gifte, die eine die entsprechenden Spezifikationen aufweisen (zB „zur Analyse“, „p.A.“, „pro analysi“, „Suprapur“, „Ultrapur“, „zur Spektroskopie“).