Gemäß § 41 Abs. 3 Z 6 und § 41a ChemG 1996, BGBl. I Nr. 53/1997 idgF, wird zwecks Ausstellung einer Bescheinigung für den Betrieb bzw. den selbständigen berufsmäßigen Verwender
| Firmenbezeichnung des Betriebes oder selbständigen berufsmäßigen Verwenders |
| Geschäftsanschrift des Betriebes oder des selbständigen berufsmäßigen Verwenders |
| Art der Gewerbeberechtigung, des land- und forstwirtschaftlichen Betriebszweiges oder sonstiger selbständiger berufsmäßiger Tätigkeit |
| Adresse der Betriebsstätte bzw. des Standortes des selbständigen berufsmäßigen Verwenders, in der bzw. dem Gift benötigt wird (soweit andere als Geschäftsanschrift) |
| Geschäftssparte (Geschäftsbereich) bzw. Bezeichnung der ausgeübten berufsmäßigen Tätigkeit, in der (dem) Gift benötigt wird |
| Kontakt (Telefonnummer mit Vorwahl, E-Mail-Adresse) |
gemeldet für den Bezug von:
| Bezeichnung des Giftes (bei Stoffen: chemische Bezeichnung oder Bezeichnung der Stoffgruppe; bei Gemischen: Produktart unter Angabe der „giftigen“ Inhaltsstoffe gem. § 35 ChemG 1996) 1 | (Betrieblicher) Verwendungszweck 2 | |
| 1. | ||
| 2. | ||
| 3. | ||
| 4. | ||
| 5. | ||
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| 10. | ||
Diese Person ist in folgendem Betriebsbereich dauernd beschäftigt: 3 …………
Für den betrieblichen Verwendungszweck: ………………………………………………………
Gifte: Nr. (lt obiger Tabelle): ……………………………………………………………………..
| Akadem.Grad: | Nachname: | Vorname: | Geburtsdatum: | |
| Nachweis der fachlichen Qualifikation; Funktion | Ausbildungsnachweis bezüglich des Umgangs mit dem verwendeten Gift (zB schulische oder universitäre Ausbildung (§ 4 Abs. 1 GiftV 2000); Kurs (§ 4 Abs. 3 oder 4); Lehrabschlusszeugnis (§ 4 Abs. 8)): | |||
| 4 | Akadem.Grad: | Nachname: | Vorname: | Geburtsdatum: |
| Nachweis Erste Hilfe | Kursbestätigung (zB gemäß Anlage 5 Giftverordnung 2000): | |||
| oder | ||||
| Nachweis einer Ausbildung gemäß § 5 Giftverordnung 2000 (Arzt, Sanitätspersonal): | ||||
Diese Person ist in folgendem Betriebsbereich dauernd beschäftigt: 3 …………
Für den betrieblichen Verwendungszweck: ………………………………………………………
Gifte: Nr. (lt. obiger Tabelle): …………………………………………………………………….
| Akadem.Grad: | Nachname: | Vorname: | Geburtsdatum: | |
| Nachweis der fachlichen Qualifikation; Funktion | Ausbildungsnachweis bezüglich des Umgangs mit dem verwendeten Gift (zB schulische oder universitäre Ausbildung (§ 4 Abs. 1 GiftV 2000); Kurs (§ 4 Abs. 3 oder 4); Lehrabschlusszeugnis (§ 4 Abs. 8)): | |||
| 4 | Akadem.Grad: | Nachname: | Vorname: | Geburtsdatum: |
| Nachweis Erste Hilfe | Kursbestätigung (zB gemäß Anlage 5 Giftverordnung 2000): | |||
| oder | ||||
| Nachweis einer Ausbildung gemäß § 5 Giftverordnung 2000 (Arzt, Sanitätspersonal): | ||||
Für weitere Betriebsbereiche sind gegebenenfalls weitere Angaben anzufügen.
| Beilagen: | O O O O O | Gewerbeberechtigung / Nachweis bezüglich des land- und forstwirtschaftlichen Betriebszweiges / Nachweis über sonstige selbständige berufsmäßige Tätigkeit Nachweis der Ausbildung bezüglich des Umgangs mit dem verwendeten Gift oder Kursbestätigung Nachweis über die Erste Hilfe-Ausbildung Sicherheitsdatenblatt/-datenblätter gemäß Art. 31 REACH-Verordnung Sonstiges: ........................................................ |
| ……………............... Ort | ………………… Datum | …………………………………………………….. Unterschrift der vertretungsbefugten Person |
| Hinweise zum Ausfüllen des Formulars: – Die Meldung ist von der gemäß § 41a Abs. 1 ChemG 1996 nach außen vertretungsbefugten Person einzubringen. – Bei Verwendung von Giften an mehreren Betriebsstätten ist für jeden Standort eine gesonderte Meldung zu übermitteln. – Für die bezüglich der Verwendung von Giften fachlich qualifizierte, dauernd beschäftigte Person gemäß § 41 Abs. 3 Z 6 lit. b ChemG 1996 ist die Qualifikation nachzuweisen. Zu diesem Zweck ist ein Nachweis über die erforderlichen Kenntnisse gemäß § 41a Abs. 2 Z 2 ChemG 1996 (Nachweis über den Abschluss einer geeigneten schulischen oder universitären Ausbildung; der Nachweis für den Abschluss eines Kurses über die erforderlichen Sachkenntnisse; das relevante Lehrabschlusszeugnis oder sonstige Nachweise der fachlich entsprechenden Berufsausbildung bzw. einer als gleichwertig anerkannten Ausbildung) anzuschließen. – ein Nachweis der Kenntnisse der Ersten Hilfe für die fachlich qualifizierte Person oder ggf. für eine andere im Betriebsbereich dauernd beschäftigte und verfügbare Person (§ 41a Abs. 2 Z 3 ChemG 1996) ist anzuschließen. – Für Gifte, die für Analysezwecke dienen, ist dies in der Spalte „Betrieblicher Verwendungszweck“ (zB „Analyse- und Laborzwecke“) anzugeben; dies gilt gewöhnlich für Gifte, die die entsprechenden Spezifikationen aufweisen (z. B. „zur Analyse“, „p.A.“, „pro analysi“, „Suprapur“, „Ultrapur“, „zur Spektroskopie“). |
| Antragsteller | ||
Gemäß § 42 ChemG 1996, BGBl. I Nr. 53/1997 idgF, und der Giftverordnung 2000, BGBl. II Nr. 24/2001 idgF, beantrage ich die Erteilung eines GIFTBEZUGSSCHEINES (einmaliger Bezug einer bestimmten Menge von Giften, drei Monate Gültigkeitsdauer)
zum Bezug von:
| Bezeichnung des Giftes (bei Stoffen: chemische Bezeichnung oder Bezeichnung der Stoffgruppe; bei Gemischen: Produktart unter Angabe der giftigen Inhaltsstoffe) | Giftiger Inhaltsstoff (chemische Bezeichnung) | Bedarfsmenge | |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| Angaben zur Person: | Akadem.Grad: | Nachname | Vorname: | |
| Beruf: | Geburtsdatum | |||
| Wohnort: | Postleitzahl: | Ort: | Kontakt (Tel. Nr. mit Vorwahl, E-Mail-Adresse): | |
| Straße: | ||||
| Verwendungszweck und Ort der Verwendung der Gifte (für jedes einzelne Gift anzugeben): |
| Begründung der technischen Notwendigkeit der beabsichtigten Verwendung der Gifte (für jedes einzelne Gift anzugeben): |
Als Antragsteller verfüge ich gemäß § 42 Absatz 4 des ChemG 1996 und §§ 4 und 5 der Giftverordnung 2000 nachweislich:
| 1. Über die im Hinblick auf den sachgerechten und sicheren Umgang mit Giften erforderlichen Kenntnisse auf Grund: O der Absolvierung eines Sachkundekurses am ……… 20.. (siehe beiliegende Kursbestätigung) O meiner Ausbildung als ………………………… und 2. über die notwendigen Kenntnisse von Maßnahmen der Ersten Hilfe auf Grund: O eines ………. stündigen Kurses vom ………. 20.. (siehe beiliegende Kursbestätigung) O meiner Ausbildung als ………. |
| Beilagen: O Geburtsurkunde O Nachweis über fachliche Ausbildung im Umgang mit Chemikalien O Nachweis über die Erste Hilfe-Ausbildung O Sonstiges: ………. |
| ……………………………. Ort | …………………………….. Datum | …………………………….. Unterschrift des Antragstellers |
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1 Beispiel für die chemische Bezeichnung eines Stoffes: Fluorwasserstoffsäure; Beispiele für die Bezeichnung einer Stoffgruppe: „anorganische Salze der Fluorwasserstoffsäure (Fluoride)“ oder „Cyanide“; Beispiel für Gemische: „Fluorwasserstoffhaltige Beizpasten“. Falls benötigte Gifte für Analysezwecke eingesetzt werden, kann an Stelle der Bezeichnung der einzelnen Gifte eine Sammelbezeichnung (zB „Analyse- und Laborchemikalien“) verwendet werden.
2 Beispiel für den betrieblichen Verwendungszweck: „galvanische Beschichtung von Schmuckstücken“ (bei Cyaniden). Falls benötigte Gifte für Analysezwecke eingesetzt werden, ist in der Spalte „(Betrieblicher) Verwendungszweck“ beispielsweise einzufügen: „Analysezwecke“ oder „Analyse- und Laborzwecke“ (s. dazu auch im Abschnitt „Hinweise zum Ausfüllen des Formulars“).
3 Als fachlich qualifiziert in Bezug auf die Verwendung des Giftes gilt eine Person, deren Ausbildung den Umgang mit dem (den) gemeldeten Gift(en) abdeckt. Grundsätzlich ist für jeden Betriebsbereich mit einem betrieblichen Verwendungszweck für Gifte eine fachlich entsprechend qualifizierte Person zu benennen.
4 Diese Zeile ist nur auszufüllen, wenn die für die Erste Hilfe ausgebildete Person nicht mit obiger, fachlich qualifizierter Person identisch ist (Option gemäß § 41a Abs. 2 Z 3 ChemG 1996)
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