Name: ............................................................................................................................................
Flagge: ...........................................................................................................................................
Heimathafen: ..................................................................................................................................
| Erforderliche Mengen | Tatsächlich an Bord befindliche Mengen | Bemerkun-gen (speziell: etwaiges Verfalls-datum) | |
| 1. ARZNEIMITTEL | |||
| 1.1. Kreislaufmittel | |||
| a) stenokardiehemmende Mittel |
| b) Antihämorrhagika, einschließlich Gebärmutterschmerzmittel falls Frau an Bord |
| 1.2. Arzneimittel mit Wirkung auf das Verdauungssystem |
| a) Antiemetika |
| b) Antidiarrhoika |
| 1.3. Analgetika und Antispasmodika |
| – Analgetika, Antipyretika und entzündungshemmende Mittel |
| 1.4. Arzneimittel mit Wirkung auf das Nervensystem |
| – Mittel gegen Seekrankheit |
| 1.5. Äußerlich anzuwendende Mittel |
| – Dermatika |
| – antiseptische Lösung |
| – Zubereitung gegen Verbrennungen |
| 2. MEDIZINISCHES MATERIAL |
| 2.1. Reanimationsausrüstung |
| – Tubus für Mund-zu-Mund-Beatmung |
| 2.2. Verbandszeug und Vernähmaterial |
| – elastische selbsthaftende Bandage |
| – sterile Mullkompressen |
| – Einmal-Polyethylenhandschuhe |
| – Heftpflaster |
| – sterile Druckverbände |
| – Klebewundverbände (Butterfly) oder Zinkoxidbinden |
| 3. ANTIDOTE |
| 3.1. allgemeine |
| 3.2. Kreislaufsystem |
| 3.3. Verdauungssystem |
| 3.4. Nervensystem |
| 3.5. Atmungssystem |
| 3.6. Antiinfektiosa |
| 3.7. äußerliche Anwendung |
| 3.8. sonstige |
| 3.9. Sauerstoffbehandlungsgerät |
Ort, Datum: .....................................................................................................................................................
Unterschrift des Kapitäns: ...............................................................................................................................
Sichtvermerk der Behörde, des Arztes oder des Apothekers: .........................................................................
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