| Staat | Ministerium oder Behörde | ||||
| .............................................................................. | ........................................................ | ||||
| Zollpassierschein *) | |||||
| Gütltig vom ........................................................ bis ............................................................................ | |||||
| für die vorübergehende Einfuhr nach ................................................................................................... | |||||
| des folgenden Fahrzeugs ...................................................................................................................... | |||||
| Typ ........................................................................................................................................................ | |||||
| ____________________________________________________________________________________ | |||||
| Zulassungsnummer ............................................ Motor-Nummer ....................................................... | |||||
| ____________________________________________________________________________________ | |||||
| Ersatzreifen ........................................................................................................................................... | |||||
| Eingebautes Nachrichtengerät .............................................................................................................. | |||||
| ____________________________________________________________________________________ | |||||
| Name und Unterschrift | |||||
| des Inhabers des Zollpassierscheins | |||||
| ............................................................... | |||||
| Datum der Aufstellung | Im Auftrag von | ||||
| ................................................................. | .............................................................. | ||||
| Vorübergehende Aus- und Einfuhr | |||||
| Bezeichnung | Sichtvermerk und | ||||
| der Zollstelle | Datum | Stempel der Zollstelle | |||
| ....................................... | ..................................... | .................................. | |||
| ____________________________________________________________________________________ | |||||
| Ausgang ................................................................................................................................................. | |||||
| ____________________________________________________________________________________ | |||||
| Eingang .................................................................................................................................................. | |||||
| ____________________________________________________________________________________ | |||||
| Ausgang ................................................................................................................................................. | |||||
| ____________________________________________________________________________________ | |||||
| Eingang .................................................................................................................................................. | |||||
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*) Dieses Dokument wird in der Sprache des Entsendestaates sowie in englischer und französischer Sprache hergestellt.
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