Anl. 5 — KMG 2019

Firmenwortlaut und Zustelladresse des Versicherungsunternehmens oder von dessen Bevollmächtigten

Zur Vorlage an die

………………………./ Meldestelle gemäß KMG 2019

Hiermit wird gegenüber ………………………………..als Meldestelle gemäß KMG 2019 bekannt gegeben, dass bei dem unter (i) angegebenen, in Österreich zum Betrieb des Versicherungsgeschäftes berechtigten Versicherungsunternehmen für den unter (ii) angegebenen Prospektkontrollor zu der in (iii) genannten Polizzennummer eine Haftpflichtversicherung mit der unter (iv) angegebenen Versicherungssumme pro einjähriger Versicherungsperiode für die Tätigkeit als Kontrollor im Sinne des KMG 2019 aufrecht besteht, die das Risiko abdeckt, das aus der gemäß § 7 Abs. 1 KMG 2019 erfolgten Kontrolle des unter (v) näher bezeichneten Prospekts/Prospektnachtrags resultiert. Der Empfang der zur Gänze geleisteten Versicherungsprämie wird bestätigt.

(i) Versicherungsunternehmen:

(ii) Prospektkontrollor:

(iii) Polizzennummer

(iv) Versicherungssumme (nach § 7 Abs. 1 oder § 9 Z 2 KMG 2019):

(v) Prospektidentifikation

– Bezeichnung des Prospekts/Prospektnachtrags:

– Emittent/in:

– Datum des Prospekts/Prospektnachtrags:

– Datum des Prospektkontrollvermerks:

Datum (der Unterfertigung der Versicherungsbestätigung):

Firmenmäßige Unterfertigung (des Versicherungsunternehmens oder im Falle der offengelegten Bevollmächtigung des Bevollmächtigten):