Anlage 1
Ärztlicher Behandlungsschein
Vor- und Zuname:
Stand:
Charakter oder Beruf:
Alter:
Religion:
Geburtsort:
Ordentlicher Wohnsitz:
Stand vom 19 bis 19
wegen:
in meiner ärztlichen Behandlung und ist
a) nach Mitteilung der diesen Behandlungsschein Fordernden,
b) wie ich mich überzeugte,
c) in meiner Gegenwart gestorben.
Angegebener Zeitpunkt des Todes: am
19 um Uhr.
Sterbeort (genaue Adresse):
Die Todesursache war
, am 19
Unterschrift des
behandelnden Arztes:
Anmerkung: Nichtzutreffendes ist zu streichen!
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