1. Angaben zur Person des oder der Verfügungsberechtigten:
Vor- und Zuname/Bezeichnung der juristischen Person: .........
..............................................................
Geburtsdatum (nur bei physischen Personen): ..................
Anschrift: ...................................................
..............................................................
2. Angaben zur Anlage:
Art des Einzelofens: Standort:
□ Küchenherd Gemeinde: ................
□ Kachelofen Straße: ..................
□ Kaminofen Hausnummer: ..............
□ Offener Kamin TOP: .....................
□ ................................. Aufstellungsraum: ........
3. Erklärung und Rechtsfolgen:
□ Ich erkläre/Wir erklären,
dass der unter Pkt 2 bezeichnete Einzelofen für feste
Brennstoffe an nicht mehr als 30 Tagen im Kalenderjahr
betrieben wird. Die Erklärung gilt bis zum Widerruf. Ich
bin/Wir sind in Kenntnis davon, dass bei Zuwiderhandeln
gegen diese Erklärung vom Rauchfangkehrer Anzeige an die
Feuerpolizeibehörde erstattet werden kann. Auch bin ich/sind
wir in Kenntnis, dass ein erklärungswidriger Betrieb des
Einzelofens und die nicht mehrfache Reinigung von
Kehrgegenständen im Jahr gemäß der Salzburger
Feuerpolizeiordnung 1973 (§ 7 Abs 1 Z 3 lit b bis d) die
Sicherheit der Bewohner gefährden kann.
............., ............... .................................
Ort und Datum Unterschrift der erklärenden
Person(en)
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