Familienname/Nachname (unterstreichen) und Vorname, gegebenenfalls akademischer Grad
Geschlecht Tag und Ort der Geburt
Letzte Wohnanschrift
stand in der Zeit vom bis
wegen
in meiner ärztlichen Behandlung Eingesetzter Herzschrittmacher? und ist (Zutreffendes ankreuzen) o ja o nein
- nach Mitteilung desjenigen, der diese Bestätigung verlangt,
- wie ich mich selbst überzeugte
- in meiner Gegenwart
verstorben.
Zeit (Tag, Monat, Jahr, Stunde und Minute) sowie Ort2) des Todes
1. Todesursache, und zwar in Zeitdauer zwischen
deutscher oder lateinischer Beginn der Erkrankung
wissenschaftlicher Bezeichnung und Tod
(in Blockschrift)
a) Leiden, welches den Tod oder die
zum Tod führende(n) Folgekrankheit(en)
verursacht hat
b) Allfällige Folgekrankheit(en), welche
den Tod unmittelbar herbeigeführt hat
(haben)
(nicht die Art des Todeseintritts wie zB Herz-Kreislaufversagen, Atemstillstand)
c) Andere wesentliche Leiden, die zur Zeit
des Todes bestanden haben
2. Bei gewaltsamen Todesfällen (Selbstmord, Mord, Totschlag, Verunglückung) genaue
Einzelheiten über Art und Weise sowie
Ursache des gewaltsamen Todes
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Ort und Datum Unterschrift und Stampiglie des
behandelnden Arztes bzw der
Krankenanstalt
1) Der ärztliche Behandlungsschein ist gemäß § 4 Abs. 1 des Salzburger Leichen- und Bestattungsgesetzes 1986 vom behandelnden Arzt auszustellen, in dessen Behandlung der Verstorbene innerhalb eines Monats vor Eintritt des Todes stand.
2) Anschrift der Krankenanstalt oder der Wohnung, in der der Tod eingetreten ist; sonst möglichst genaue Bezeichnung des Todesortes.
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