Codara Summary
Sachverhalt, Spruch und rechtliche Beurteilung – kompakt zusammengefasst.
Das Oberlandesgericht Wien hat als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch den Senatspräsidenten Mag. Pöhlmann als Vorsitzenden, die Richterin Mag. Dr. Vogler und den Richter Mag. Falmbigl sowie die fachkundigen Laienrichter Dr. Barbara Holzer und Christian Reichenauer in der Sozialrechtssache der klagenden Partei A* , geboren am **, **, vertreten durch Dr. Birgit Zettel, Rechtsanwältin in Perchtoldsdorf, gegen die beklagte Partei Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, Eisenbahnen und Bergbau , **, vertreten durch Mag. B*, ebendort, wegen Kostenerstattung , über die Berufung der klagenden Partei gegen das Urteil des Arbeits- und Sozialgerichtes Wien vom 28.3.2025, **-40, in nichtöffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:
Der Berufung wird nicht Folge gegeben.
Die klagende Partei hat die Kosten ihres erfolglosen Rechtsmittels selbst zu tragen.
Die ordentliche Revision ist nicht zulässig.
Entscheidungsgründe:
Der am ** geborene Kläger leidet von Geburt an an einer Nichtanlage (Aplasie) bleibender Zähne (14, 15, 13, 25, 35, 44, 45 und 23) und unterzog sich einer zahnärztlichen und -chirurgischen Behandlung.
Mit Bescheid vom 10.8.2023 gab die Beklagte den Anträgen des Klägers auf Kostenerstattung für die Honorarnoten des Prof. PD DI DDr. C*, MBA, vom 17.6.2021 über EUR 3.600 im Ausmaß von EUR 1.816,25, vom 26.6.2021 über EUR 4.320 im Ausmaß von EUR 2.800 und vom 3.2.2022 über EUR 4.500 im Ausmaß von EUR 1.800 statt. Die Mehrbegehren wies sie ab.
Dagegen richtet sich die Klage auf zunächst vollen Kostenersatz basierend auf dem Heilkostenplan und zuletzt (siehe ON 38, Seite 6) weiteren Kostenersatz von EUR 6.003,75. Die Behandlung sei aufgrund multipler Nichtanlagen der Zähne medizinisch notwendig gewesen. Ein Selbstbehalt sei nicht abzuziehen, weil die Behandlung bereits vor dem 18. Geburtstag begonnen habe.
Die Beklagte wendet ein, der im Bescheid zugesprochene Kostenersatz bzw Kostenzuschuss entspreche den Bestimmungen des B-KUVG und der Satzung der Beklagten.
Mit dem im zweiten Rechtsgang ergangenen, angefochtenen Urteil wies das Erstgericht das auf Ersatz weiterer Behandlungskosten aus den Anträgen auf Kostenerstattung vom 10.2.2022, 17.6.2021 und 27.8.2021 von EUR 6.003,75 gerichtete Klagebegehren ab.
Es legte dieser Entscheidung zusätzlich zum eingangs genannten Sachverhalt die aus den Seiten 2 bis 5 der Urteilsausfertigung ersichtlichen Feststellungen zugrunde, auf die verwiesen wird.
Daraus wird hervorgehoben:
„[...]
Mit Honorarnote vom 17.06.2021 wurde 2x "Enossales Implantat-Operation" zu je EUR 1.200,00, sowie 1x "Sinuslift" zu EUR 1.200,00, sohin insgesamt EUR 3.600,00 in Rechnung gestellt. Dies wurde vom Kläger bezahlt. Über Implantate besteht kein Vertrag mit niedergelassenen Zahnbehandlern und es handelt sich dabei um einen festsitzenden Zahnersatz.
Die beklagte Partei hat hierfür nachstehenden Kostenersatz erbracht:
Zum Zeitpunkt der Leistungserbringung am 17.06.2021 betrug die monatliche Höchstbeitragsgrundlage gemäß § 45 Abs 1 in Verbindung mit § 108 ASVG EUR 5.550,00.
Mit Honorarnote vom 28.06.2021 [richtig: 26.8.2021 vgl. ./H] wurde 4x "Enossales Implantat - Operation" zu je EUR 1.200,00, abzüglich eines Rabattes in Höhe von 10% der Gesamtrechnungssumme, also EUR 480,00, sohin insgesamt EUR 4.320,00 in Rechnung gestellt. Dies wurde vom Kläger auch bezahlt.
Die beklagte Partei hat nachstehenden Kostenersatz erbracht:
Mit Honorarnote vom 03.02.2022 wurde 4x "Implantat Krone + Kronenaufbau" zu je EUR 1.250,00, abzüglich eines Rabattes in Höhe von 10% der Gesamtrechnungssumme, also EUR 500,00, sohin insgesamt EUR 4.500,00 in Rechnung gestellt. Dies wurde vom Kläger ebenfalls bezahlt.
Bei einer Implantatkrone handelt es sich ebenfalls um einen festsitzenden Zahnersatz. Über Implantatkronen, bei denen es sich nicht um Klammerzahnkronen handelt, besteht auch kein Vertrag mit niedergelassenen Zahnbehandlern.
Die beklagte Partei hat nachstehenden Kostenersatz erbracht:
Die vom behandelnden Zahnarzt verrechneten Honorare orientieren sich an den Autonomen Honorarrichtlinien der Österreichischen Zahnärztekammer und sind nicht überhöht. Die Behandlung des Klägers erfolgte auf kostenschonende Art und Weise und es wurden nur jene Behandlungen vorgenommen, die medizinisch indiziert waren.
[...]“
In rechtlicher Hinsicht folgerte das Erstgericht unter Bezugnahme auf §§ 60, 60a und 69 B-KUVG sowie § 22 Abs 2 Z 5 der Satzung BVAEB, beim Kläger sei ausnahmsweise ein festsitzender Zahnersatz unentbehrlich, weil eine Aplasie im Bereich der Zähne 1 bis 7 im Ober- und Unterkiefer vorliege. Es stehe ihm der in Anhang 2 der Satzung geregelte Kostenzuschuss zu. Diesen habe die Beklagte jedoch bereits zur Gänze geleistet. Der begehrte weitere Kostenzuschuss stehe nicht zu. Anspruch auf vollständigen Ersatz sämtlicher tatsächlicher Kosten sei in der Satzung nicht vorgesehen.
Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung des Klägers aus dem Berufungsgrund der der unrichtigen rechtlichen Beurteilung mit dem Antrag, das angefochtene Urteil dahingehend abzuändern, dass dem Klagebegehren stattgegeben werde, in eventu es aufzuheben.
Die Beklagte beantragt, der Berufung nicht Folge zu geben.
Die Berufung ist nicht berechtigt .
1. Der Kläger wendet sich in der ausschließlich erhobenen Rechtsrüge gegen die Rechtsansicht des Erstgerichts, wonach ihm nur ein pauschalierter Zuschuss laut Anhang 2 der Satzung zustehe. Aufgrund der besonders schweren Form der Aplasie stehe ihm ein vollständiger Kostenersatz der klagsgegenständlichen angemessenen Honorare zu.
Die Bestimmung des § 23 Abs 3 Satzung BVAEB, wonach selbst in medizinisch unentbehrlichen Ausnahmefällen nur pauschalierte Zuschüsse vorgesehen seien, sei gröblich benachteiligend iSd § 879 Abs 3 ABGB. Die Satzung dürfe nicht so interpretiert werden, dass sie medizinisch gebotene Leistungen nur teilweise decke.
2. Wie das Berufungsgericht bereits im Beschluss vom 24.10.2024 (ON 25.3) ausgeführt hat, sind die Satzungen der Krankenversicherungsträger generelle Akte der Selbstverwaltung, die verfassungsrechtlich als Verordnung zu qualifizieren sind (RS0053701).
Die Satzung ist daher eine generelle, rechtsverbindliche Anordnung, die nicht nur die Organe der Selbstverwaltung bindet, sondern auch jene Personen, die als Versicherte, Beitragszahler oder Leistungsempfänger des jeweiligen Sozialversicherungsträgers auftreten ( Lach in Sonntag , ASVG 16 § 453 Rz 1; Schober in Sonntag , ASVG 16 § 153 Rz 9; Pöschl in Mosler/Müller/Pfeil, Der SV-Komm § 454 ASVG Rz 5).
Aus der Rechtsnatur als Rechtsverordnung folgt, dass Satzungen dem Legalitätsprinzip und der Kontrolle durch den VfGH unterliegen (RS0053701 [T3]; Schober in Sonntag , ASVG 16 § 153 Rz 9; Pöschl in SV-Komm §§ 453, 454 Rz 6) und nicht wie Verträge, sondern wie Gesetze auszulegen sind (10 ObS 3/18s; Pöschl in SV-Komm §§ 453, 454 Rz 6 mwN).
3. Im vorliegenden Verfahren ist nicht mehr strittig, dass die Beklagte dem Kläger als unentbehrlichen Zahnersatz iSd § 69 Abs 2 B-KUVG festsitzenden Zahnersatz zu gewähren hat.
Gem § 23 Abs 3 der geltenden Satzung der Beklagten leistet diese zu den Kosten eines vertraglich nicht geregelten festsitzenden Zahnersatzes den in Anhang 2 genannten Zuschuss. Ebenfalls nicht mehr strittig ist, dass die Beklagte den sich aus Anhang 2 ergebenden Zuschuss geleistet hat.
Zu prüfen ist nunmehr bloß, ob der Kläger darüber hinaus einen Anspruch auf Kostenerstattung bzw Kostenzuschuss hat.
4. Sind die Voraussetzungen für einen im Gesetz eingeräumten Anspruch in einer Verordnung näher determiniert beziehungsweise finden sich in dieser diesbezügliche Beschränkungen, so ist der Anspruch auf der Grundlage der Verordnung zu prüfen. Solange eine wirksame Verordnung besteht, die einen Anspruch ausschließt, ist es unzulässig, unter Übergehung der Verordnung die die Grundlage der Verordnung bildenden gesetzlichen Bestimmungen als Anspruchsgrundlage heranzuziehen. Diese können zwar zur Auslegung des Verordnungstextes (im Sinne einer gesetzeskonformen Interpretation dieser Rechtsgrundlage) herangezogen werden, grundsätzlich bildet jedoch die Verordnung die Entscheidungsgrundlage (RS0105188). Wenn das Gesetz die nähere Determinierung für einen Anspruch einer Verordnung überlässt, ist der Anspruch auf der Grundlage der Verordnung (hier § 23 der Satzung der Beklagten) zu prüfen (vgl RS0105188 [T1]).
Hinsichtlich der Höhe des Kostenzuschusses beim Zahnersatz hat der Gesetzgeber keine Festlegung getroffen, sondern es der Verantwortung der Versicherungsträger überlassen, die entsprechende Höhe des Kostenzuschusses satzungsmäßig festzulegen (RS0106241).
Sieht das Gesetz eine Leistung zur satzungsmäßigen Ausgestaltung vor, ist die Satzung nicht berechtigt, diese Leistung mit null festzusetzen, sodass gesetzliche Bestimmungen, die ein völliges Streichen von Leistungen ermöglichen, weil Leistungen nur nach Maßgabe der Satzung erbracht werden sollen, verfassungswidrig sind ( Lach in Sonntag , ASVG 16 § 453 Rz 1a; VfGH G 386/2016). Es ist jedoch verfassungsrechtlich nicht bedenklich, wenn der durch die Satzung bestimmte Kostenzuschuss nur zu einem teilweisen Ersatz der Behandlungskosten führt (RS0106241 [T5]).
Daher ist es etwa zulässig, dass die Satzung beim Zahnersatz bloße Zuschüsse zu den Kosten des Zahnersatzes vorsieht (RS0108532).
Der Kläger hat folglich keinen Anspruch auf einen höheren Kostenzuschuss als in der Satzung der Beklagten vorgesehen.
5. Der unberechtigten Berufung war somit ein Erfolg zu versagen.
Für einen Kostenzuspruch an den zur Gänze unterliegenden Kläger nach Billigkeit gemäß § 77 Abs 1 Z 2 lit b ASGG ergaben sich keine Anhaltspunkte. Der Kläger hat daher die Kosten seines erfolglosen Rechtsmittels selbst zu tragen.
Die ordentliche Revision war nicht zuzulassen, weil die Entscheidung nicht vom Lösen einer Rechtsfrage im
Sinn des § 502 Abs 1 ZPO abhing.
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