8Rs106/24b – OLG Wien Entscheidung

Das Oberlandesgericht Wien hat als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch die Senatspräsidentin Mag. Zacek als Vorsitzende und die Richter Mag. Zechmeister und MMag. Popelka sowie die fachkundigen Laienrichter Dipl. BW MBA Michael Choc und Christian Römer in der Sozialrechtssache der klagenden Partei A*, **, vertreten durch die Celar Senoner Weber-Wilfert Rechtsanwälte GmbH in Wien, gegen die beklagte Partei Österreichische Gesundheitskasse, Landesstelle **, ** , vertreten durch Ass.jur. Christina von Kopp Ostrowski, ebendort, wegen Kostenerstattung (EUR 4.905,12), über die Berufung der klagenden Partei gegen das Urteil des Arbeits- und Sozialgerichts Wien vom 27.9.2024, GZ **-14, in nicht öffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:

Der Berufung wird nicht Folge gegeben.

Die klagende Partei hat die Kosten ihrer erfolglosen Berufung selbst zu tragen.

Die ordentliche Revision ist nicht zulässig.

Entscheidungsgründe:

Der Kläger beantragte Kostenersatz in Höhe von insgesamt EUR 4.930 für zahnärztliche Leistungen, die er am 30.9.2021 in Ungarn durchführen ließ. Mit Bescheid vom 18.12.2023 wies die Beklagte den Antrag ab, soweit damit ein EUR 24,88 übersteigender Betrag geltend gemacht wurde.

Die Klage richtet sich auf Zahlung des nicht anerkannten Betrags von EUR 4.905,12. Die Voraussetzungen für den Ersatz der Kosten eines festsitzenden Zahnersatzes seien erfüllt. Die durchgeführte Behandlung sei die kostengünstigste gewesen.

Die Beklagte bestritt die medizinische Notwendigkeit eines festsitzenden Zahnersatzes iSd § 31 Abs 3 ihrer Satzung. Außerdem liege keine im Vorhinein eingeholte Genehmigung gemäß § 32 Abs 3 Satz 2 der Satzung vor. Schließlich entspreche das zur Kostenerstattung vorgelegte Behandlungsprotokoll auch nicht den Erfordernissen des § 23 Abs 2 der Satzung iVm § 37 ihrer Krankenordnung.

Mit dem angefochtenen Urteil wies das Erstgericht die Klage ab. Es traf die auf den Seiten 2 bis 3 des Urteils ersichtlichen Feststellungen, auf die verwiesen wird. Hervorzuheben ist:

„Bei dem vom Kläger in Anspruch genommenen Leistungen im Rahmen einer Zahn- und Kieferbehandlung in Ungarn durch die B* handelt es sich um einen festsitzenden Zahnersatz. Bei dem Kläger handelt es sich weder um einen Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, er ist kein Tumorpatient in der postoperativen Rehabilitation, er ist kein Patient nach polytraumatischer Kieferfraktur in der posttraumatischen Rehabilitation, er ist kein Patient mit extremen Kieferrelationen, noch leidet er an Aplasie im Bereich der Zähne 1 bis 5 im Ober- bzw Unterkiefer. Im Zeitpunkt der Leistungserbringung durch die B* wäre es beim Kläger aus medizinischen Gründen auch möglich gewesen, eine prothetische Versorgung mit abnehmbaren Zahnersatz durchzuführen. Bei dem Kläger liegen bzw lagen keine medizinischen Gründe vor, die eine prothetische Versorgung mit abnehmbarem Zahnersatz samt medizinisch notwendiger Halteelemente (Klammerzahnkrone) nicht zulassen. Bei dem Kläger besteht bzw bestand keine medizinische Notwendigkeit für einen festsitzenden Zahnersatz.

Hätte der Kläger einen abnehmbaren Zahnersatz gewählt, so wäre ihm auch keine erhöhte Unfallgefahr, auch nicht im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeit, entstanden, wenn er den abnehmbaren Zahnersatz zumindest ein Mal in Jahr bei der ohnehin empfohlenen jährlichen Untersuchung beim Zahnarzt kontrollieren und allenfalls nachstellen hätte lassen.“

Rechtlich verneinte das Erstgericht im Wesentlichen die Notwendigkeit eines festsitzenden Zahnersatzes. Weil ein abnehmbarer Zahnersatz möglich gewesen wäre, habe die Beklagte nicht die Kosten eines festsitzenden Zahnersatzes zu ersetzen. Die Höhe der Kosten sei irrelevant, es komme ausschließlich auf die medizinische Notwendigkeit eines festsitzenden Zahnersatzes an.

Dagegen richtet sich die Berufung des Klägers wegen Mangelhaftigkeit des Verfahrens und unrichtiger rechtlicher Beurteilung mit dem Abänderungsantrag, der Klage stattzugeben; hilfsweise wird ein Aufhebungsantrag gestellt.

Die Beklagte beantragt, der Berufung nicht Folge zu geben.

Die Berufung ist nicht berechtigt .

1. Zur Verfahrensrüge :

Als Stoffsammlungsmangel rügt der Kläger, dass das Erstgericht kein weiteres Gutachten aus dem Fachgebiet der Zahnmedizin bzw Kieferorthopädie eingeholt hat, um die für den erforderlichen Zahnersatz notwendig gewesenen Kosten festzustellen.

Falls aufgrund eines primären Verfahrensmangels, etwa Zurückweisung von Beweisanträgen, andere als die vom Beweisführer behaupteten Tatsachen festgestellt wurden, ist dies mit Mängelrüge (§ 496 Abs 1 Z 2 ZPO) geltend zu machen. Hat es das Erstgericht demgegenüber trotz entsprechenden Tatsachenvorbringens unterlassen, für die rechtliche Beurteilung relevante Feststellungen zu treffen, so liegen sekundäre Feststellungsmängel iSd § 496 Abs 1 Z 3 ZPO vor, die mit Rechtsrüge geltend zu machen sind (vgl Pimmer in Fasching/Konecny 3 § 496 ZPO Rz 50 f, Rz 57 f).

Das Erstgericht traf keine Feststellung dazu, wie hoch die Kosten für einen abnehmbaren Zahnersatz konkret gewesen wären. Das Berufungsvorbringen zur Verfahrensrüge ist somit der Sache nach unter dem Gesichtspunkt einer behaupteten sekundären Unvollständigkeit der Feststellungsgrundlage zu prüfen, worauf sogleich bei Behandlung der Rechtsrüge einzugehen ist.

3. Zur Rechtsrüge :

3.1 Die Berufung wendet sich nicht gegen die (zutreffende) Beurteilung des Erstgerichts, wonach die Voraussetzungen für den Ersatz der Kosten eines festsitzenden Zahnersatzes nach § 153 ASVG iVm § 31 Abs 3 der Satzung der Beklagten nicht erfüllt sind. Insoweit kann auf die erstgerichtliche Urteilsbegründung verweisen werden (§ 500a ZPO).

3.2 Der Kläger rügt als sekundären Feststellungsmangel, dass das Erstgericht keine Feststellungen dazu traf, wie hoch die Kosten für einen herausnehmbaren Zahnersatz gewesen wären. Er argumentiert, dass die Beklagte jedenfalls diese Kosten zu ersetzen hätte, weil es jedenfalls einer zahntechnischen Sanierung des Zustandsbildes mittels Zahnersatzes – abnehmbar oder fix – bedurft hätte.

3.3 Der Leistungsanspruch wird im speziellen Fall von Zahnbehandlung und Zahnersatz (§ 153 ASVG) aufgrund gesetzlicher Ermächtigung von der Satzung umgrenzt (10 ObS 236/03h).

§ 31 Abs 3 der Satzung ordnet an, dass die Beklagte für festsitzenden Zahnersatz ohne medizinische Notwendigkeit (im Sinn dieser Bestimmung) keine Kosten übernimmt.

Der OGH hat bereits ausgesprochen, dass nach dieser Rechtslage – gegen die auch keine verfassungsrechtlichen Bedenken bestehen – eine Mischverrechnung (also die Gewährung zumindest der Versicherungsleistung für die nicht in Anspruch genommene Prothese) nicht in Betracht kommt (vgl 10 ObS 157/09z; 10 ObS 38/11b).