Codara Summary
Sachverhalt, Spruch und rechtliche Beurteilung – kompakt zusammengefasst.
Das Oberlandesgericht Linz hat als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch die Senatspräsidentin Dr. Barbara Jäger als Vorsitzende, Dr. Dieter Weiß und Mag. Nikolaus Steininger, LL.M. als weitere Richter sowie die fachkundigen Laienrichter Mag. Martin Sonntag (Kreis der Arbeitgeber) und MMag. Barbara Kriechhammer (Kreis der Arbeitnehmer) in der Sozialrechtssache der klagenden Partei A* , geboren am **, **, **straße **, vertreten durch Mag. Barbara Pöckl, Rechtsanwältin in Mondsee, gegen die beklagte Partei Österreichische Gesundheitskasse , 1100 Wien, Wienerbergstraße 15-19, vertreten durch ihre Bedienstete Mag. B*, Landes stelle Salzburg, wegen 1. Vorabgenehmigung, 2. Kostenübernahme und 3. Feststellung über die Berufung der klagenden Partei gegen das Urteil des Landesgerichts Wels als Arbeits- und Sozialgericht vom 20. November 2025, Cgs*-12, in nichtöffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:
Der Berufung wird nicht Folge gegeben.
Die klagende Partei hat die Kosten des Berufungsverfahrens selbst zu tragen.
Die ordentliche Revision ist nicht zulässig.
Entscheidungsgründe:
Bei Kläger besteht eine Genderdysphorie bei Female-to-male-Transsexualität. Mit E-Mail vom 1. Juni 2025 ersuchte er um ergänzende Kostenübernahme für die Implantation einer Erektionsprothese an einer Klinik in C*; die Kosten werden voraussichtlich EUR 18.142,47 betragen.
Diese Operation kann in Österreich durchgeführt werden. Die Wartezeit beträgt in Österreich drei Jahre, in C* ein halbes Jahr.
Mit Bescheid vom 22. August 2025 lehnte die Beklagte den Antrag auf Vorabgenehmigung der geplanten Behandlung bzw Untersuchung sowie auf Kostenübernahme dafür ab und sprach aus, es gebühre keine besondere Kostenerstattung.
Dagegen richtet sich die rechtzeitig eingebrachte Klage mit dem Begehren auf Erteilung der Vorabgenehmigung und der Kostenübernahme sowie auf Feststellung des Anspruchs auf eine besondere Kostenerstattung für die Untersuchung bzw Behandlung.
Mit dem angefochtenen Urteil hat das Erstgericht die Klage abgewiesen. In der rechtlichen Beurteilung des eingangs zusammengefasst wiedergegebenen Sachverhalts ist es zum Ergebnis gekommen, es liege keine Krankheit vor, die durch die Behandlung behoben werden könnte; außerdem könne diese in angemessener Zeit auch im Inland durchgeführt werden und übersteige das Maß des Notwendigen.
Dagegen richtet sich die Berufung des Klägers aus den Berufungsgründen der Mangelhaftigkeit des Verfahrens und der unrichtigen rechtlichen Beurteilung mit dem auf Klagsstattgabe gerichteten Abänderungsantrag; hilfsweise wird ein Aufhebungs- und Zurückverweisungsantrag gestellt.
Die Beklagte beantragt in ihrer Berufungsbeantwortung, der Berufung nicht Folge zu geben.
Die gemäß § 480 Abs 1 ZPO in nichtöffentlicher Sitzung zu behandelnde Berufung ist nicht berechtigt .
1 Der Kläger hat die Klage zunächst ausschließlich darauf gestützt, die Implantation einer Erektionsprothese sei von der Beklagten bereits bewilligt worden. Diese Behauptung ist jedoch wohl auf eine fehlende Abgrenzung zwischen dieser Operation einerseits und einer Penoidaufbauoperation andererseits zurückzuführen. Der Antrag des Klägers vom 1. Juni 2025 (Blg ./1), die vorgelegte Kostenschätzung vom 22. Juli 2025 (Blg ./3) und (dementsprechend) auch der angefochtene Bescheid betreffen nicht den Penoidaufbau, sondern (ausschließlich) die Implantation einer Erektionsprothese.
Auf diese Argumentation kommt er im Berufungsverfahren freilich ohnedies nicht mehr zurück, sodass darauf nicht weiter eingegangen werden muss.
2 Die Vorabgenehmigung einer (geplanten) Krankenbehandlung im Ausland setzt gemäß § 7b Abs 5 SV-EG voraus, dass auch im Inland Anspruch auf diese Gesundheitsleistung besteht, diese jedoch im Inland – unter Berücksichtigung des gegenwärtigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Krankheitsverlaufs – innerhalb eines medizinisch vertretbaren Zeitraums nicht erbracht werden kann.
2.1 Der Versicherungsfall der Krankheit gilt mit dem Beginn der Krankheit als eingetreten, wobei die Krankheit als „regelwidriger Körper- oder Geisteszustand [definiert wird], der die Krankenbehandlung notwendig macht“ (§ 120 Z 1 ASVG). Dabei beeinflusst auch das gesellschaftliche Grundverständnis das krankenversicherungsrechtliche Leistungsrecht (vgl zum Haarausfall OGH 10 ObS 160/06m unter Hinweis auf 10 ObS 113/94 und 10 ObS 311/00h).
Das Erstgericht hat bereits zutreffend darauf hingewiesen, dass eine erektile Dysfunktion zwar als regelwidriger Körperzustand zu qualifizieren ist, aber – zumal dadurch (nur) Bedürfnisse aus der höchstpersönlichen Lebenssphäre und keine „lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse“ betroffen sind – keine Krankenbehandlung auf Kosten der Versichertengemeinschaft erforderlich macht (vgl OGH 10 ObS 41/10t; RIS-Justiz RS0119504; vgl auch Felten/Mosler in SV-Komm § 133 ASVG [243. Lfg] Rz 28; Schober in Sonntag , ASVG 16 § 120 Rz 23).
2.2 Mit der Kritik am Unterbleiben der Einvernahme der Gattin des Klägers und der Einholung eines psychiatrischen Gutachtens in der Mängelrüge zielt der Kläger wohl auf die höchstgerichtliche Rechtsprechung ab, dass eine erektile Dysfunktion behandlungsbedürftig (im Rechtssinne) sein kann. Dabei übersieht er jedoch, dass die Behandlungsbedürftigkeit nur zu bejahen ist, wenn durch die erektile Dysfunktion eine gesellschaftlich anerkannte psychische Störung mit Krankheitswert ausgelöst wird, die durch die Behandlung der erektilen Dysfunktion (indirekt mit)behandelt wird (vgl OGH 10 ObS 12/06x, 10 ObS 22/06t).
2.2.1 Der Kläger hat zwar im Verlauf des Verfahrens erster Instanz allgemein vorgebracht, dass „bei Transgendermenschen der Leidensdruck extrem hoch ist“, und die Einholung eines psychiatrischen Gutachtens „zum Beweis dafür [beantragt], dass gegenständlich ein derart großer Leidensdruck vorliegt, sodass die Notwendigkeit der operativen Installierung einer Erektionsprothese gegeben ist“ (ON 6 S 2). Damit hat er zwar eine psychische Belastung behauptet, nicht aber eine bereits bestehende psychische Störung mit Krankheitswert.
Die bloße Möglichkeit des Umschlagens einer psychischen Belastung in eine psychische Störung mit Krankheitswert ist keine Krankheit im Sinne des § 120 Abs 1 Z 1 ASVG und damit kein Versicherungsfall im Sinne desselben (RIS-Justiz RS0110227).
2.2.2 Ob mit dem in der Berufung erhobenen Vorbringen, es liege „ein behandlungsbedürftiges Leiden“ vor, ein über die erektile Dysfunktion hinausgehendes Leiden behauptet werden soll – etwa ein psychiatrisches Leiden mit Krankheitswert –, ist unklar. Dies widerspräche allerdings der aufrecht erhaltenen Behauptung eines (bloßen) „psychischen Leidensdrucks“, der die zeitnahe Operation in C* erforderlich mache, ebenso wie der Formulierung des durch das psychiatrische Gutachten zu erzielenden Ergebnisses, „dass die Behebung der erektilen Dysfunktion ein behandlungsbedürftiges Leiden […] darstellt“.
Sollte dies dennoch der Fall sein, wäre diese Behauptung jedenfalls zu abstrakt für eine inhaltliche Auseinanderersetzung und verstieße ferner – ebenso wie jene, es bedürfe für die Behandlung „einer darauf spezialisierten Klinik […], da es in Österreich nicht genug Spezialisten gibt“ – gegen das auch im Rechtsmittelverfahren in Sozialrechtssachen ausnahmslos geltende Neuerungsverbot (vgl nur RIS-Justiz RS0042049).
2.3 Das Erstgericht hat die beantragten Beweise somit zu Recht nicht aufgenommen und – weil schon grundsätzlich kein Anspruch auf eine Krankenbehandlung im Sinne der Implantation einer Erektionsprothese besteht – die vom Kläger in der Rechtsrüge vermissten Feststellungen zur Erforderlichkeit der Behandlung im Ausland nicht getroffen.
3 Die Berufung konnte daher insgesamt nicht erfolgreich sein.
4 Die Kostenentscheidung gründet sich auf § 77 Abs 1 Z 2 lit b ASGG. Umstände, die einen Kostenzuspruch nach Billigkeit trotz Unterliegens rechtfertigen könnten, wurden nicht geltend gemacht und ergeben sich auch nicht aus der Aktenlage.
5 Die ordentliche Revision ist gemäß § 502 Abs 1 ZPO nicht zulässig, weil keine in ihrer Bedeutung über den Einzelfall hinausgehende Rechtsfrage zu lösen war (vgl RIS-Justiz RS0042828).
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