Codara Summary
Sachverhalt, Spruch und rechtliche Beurteilung – kompakt zusammengefasst.
Das Oberlandesgericht Linz hat als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch die Senatspräsidentin Dr. Barbara Jäger als Vorsitzende, Dr. Dieter Weiß und Mag. Nikolaus Steininger, LL.M. als weitere Richter sowie die fachkundigen Laienrichterinnen Mag. Birgit Paumgartner (Kreis der Arbeitgeber) und Mag. Christina Teuchtmann (Kreis der Arbeitnehmer) in der Sozialrechtssache der klagenden Partei A* , geboren am **, **, **, (nunmehr) vertreten durch die Dr. Wolfgang Schimek Rechtsanwalt GmbH in Wien, gegen die beklagte Partei Pensionsversicherungsanstalt , 1021 Wien, Friedrich-Hillegeist-Straße 1, vertreten durch ihren Angestellten B*, Landesstelle **, wegen Weitergewährung von Rehabilitationsgeld über die Berufung der klagenden Partei gegen das Urteil des Landesgerichts Linz als Arbeits- und Sozialgericht vom 30. April 2025, Cgs*-9, in nichtöffentlicher Sitzung beschlossen:
Der Berufung wird Folge gegeben.
Das angefochtene Urteil wird aufgehoben und die Sozialrechtssache zur neuerlichen Entscheidung nach Verfahrensergänzung an das Erstgericht zurückverwiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens sind weitere Verfahrenskosten.
Begründung:
Mit Bescheid vom 2. März 2022 hat die Beklagte den Antrag der Klägerin auf Gewährung einer Berufsunfähigkeitspension vom 16. Dezember 2021 abgelehnt, weil Berufsunfähigkeit nicht dauerhaft vorliege, jedoch ausgesprochen, ab 1. Jänner 2022 liege vorübergehende Berufsunfähigkeit im Ausmaß von voraussichtlich mindestens sechs Monaten vor und bestehe für die weitere Dauer der vorübergehenden Berufsunfähigkeit Anspruch auf Rehabilitationsgeld aus der Krankenversicherung. Als maßgebliche Diagnosen wurden dabei ein Zustand nach pertrochantärem Schenkelhalsbruch rechts, nach Bruch des rechten Außenknöchels und des linken Schienbeins am körperfernen Ende angeführt. Im Bescheid wurde auf die Verpflichtung zur Mitwirkung bei der Durchführung von Rehabilitationsmaßnahmen und die Entziehung des Rehabilitationsgelds bei Verweigerung der Mitwirkung hingewiesen.
Gemeinsam mit der Mitteilung vom 31. Mai 2023, dass nach der Wiederbegutachtung keine kalkülsrelevante Änderung des Gesundheitszustands eingetreten ist und daher vorübergehende Berufsunfähigkeit weiter vorliegt, wurde der Klägerin von der Beklagten ein „Informationsblatt über die Mitwirkungspflicht“ übermittelt. In diesem wird (abermals) auf die Verpflichtung hingewiesen, zur Verbesserung des Gesundheitszustandes in zumutbarer Weise beizutragen, wobei als zumutbare Maßnahmen „regelmäßige psychiatrische Betreuung, neuerl. Psychotherapie, Kontakt mit C*. D* E* zur Behandlung der Essstörung“ angeführt werden. Das von der Klägerin unterfertigte Informationsblatt wurde am 3. Juli 2023 an die Beklagte retourniert.
Zuvor war am 13. Juni 2023 im Case-Management des Krankenversicherungsträgers mit der Klägerin (unter anderem) die Kontaktaufnahme mit dem C* D* E* am F*, die Behandlung beim Facharzt für Psychiatrie und die neuerliche Durchführung einer Psychotherapie vereinbart worden.
Mit Bescheid vom 3. Jänner 2025 hat die Beklagte der Klägerin das Rehabilitationsgeld mit 28. Februar 2025 entzogen und dies damit begründet, sie habe trotz entsprechender Aufklärung über die Mitwirkungspflicht und die Rechtsfolgen ihrer Verletzung an den zweckmäßigen und zumutbaren medizinischen Maßnahmen der Rehabilitation nicht (gehörig) mitgewirkt.
Dagegen richtet sich die rechtzeitig eingebrachte Klage mit dem (erkennbaren) Begehren auf Gewährung des Rehabilitationsgelds im gesetzlichen Ausmaß über den 28. Februar 2025 hinaus und dem Vorbringen, die Klägerin habe die Mitwirkungspflicht nicht verletzt.
Mit dem angefochtenen Urteil hat das Erstgericht die Klage abgewiesen. Der Entscheidung liegt – zusammengefasst – folgender weiterer Sachverhalt zugrunde:
Die Klägerin nimmt aktuell nach wie vor keine Psychotherapie in Anspruch. Die letzte Psychotherapie hat sie im Jahr 2020 absolviert. Sie nimmt seit etwa fünfzehn Jahren keine Psychopharmaka mehr und hat auch nicht vor, eine Psychotherapie in Anspruch zu nehmen oder wieder Psychopharmaka einzunehmen.
In rechtlicher Beurteilung des Sachverhalts ist das Erstgericht zum Ergebnis gelangt, der Klägerin sei eine nicht bloß geringfügige Verletzung ihrer Verpflichtung zur Mitwirkung und Duldung einer zumutbaren Krankenbehandlung vorzuwerfen.
Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin aus den Berufungsgründen der Mangelhaftigkeit des Verfahrens, der unrichtigen Tatsachenfeststellung aufgrund unrichtiger Beweiswürdigung und der unrichtigen rechtlichen Beurteilung mit dem auf Klagsstattgabe gerichteten Abänderungsantrag; hilfsweise wird ein Aufhebungs- und Zurückverweisungsantrag gestellt.
Die unbeantwortet gebliebene, gemäß § 480 Abs 1 ZPO in nichtöffentlicher Sitzung zu behandelnde Berufung ist im Umfang des Aufhebungsantrags berechtigt .
1 In der Mängelrüge moniert die Klägerin, das Erstgericht habe seine Prozessleitungspflicht verletzt, indem es die Widersprüche in der Klage nicht mit ihr erörtert und kein psychiatrisches Gutachten eingeholt bzw die Klägerin nicht zur Beantragung eines solchen Gutachtens angeleitet habe.
1.1 Die gesetzmäßige Ausführung des Berufungsgrunds der Mangelhaftigkeit erfordert die Anführung der für die Entscheidung wesentlichen Feststellungen, die bei Durchführung eines mangelfreien Verfahrens zu treffen gewesen wären (RIS-Justiz RS0043039).
Welche Feststellungen anders oder zusätzlich zu treffen gewesen wären, ist der Berufung jedoch nicht zu entnehmen, sodass diese (insofern) nicht gesetzmäßig ausgeführt ist.
1.2 Im Übrigen liegt auch die behauptete Widersprüchlichkeit der Klage nicht vor:
Die Klägerin gesteht in der Berufung zu, dass sie darin angegeben hat, dass es ihr bewusst ist, erkrankt zu sein und mitwirken zu müssen. Ihr dazu vermeintlich im Widerspruch stehendes Vorbringen wird hingegen verkürzt wiedergegeben. Tatsächlich werden nicht nur die Emotionen „Angst - Panik - Gier und Ängste des Kontrollverlustes“ als (nur) „zeitweise“ beschrieben, sondern auch die Unmöglichkeit, logische Handlungen durchzuführen, nicht als Dauerzustand geschildert, sondern auf die „Schübe“ beschränkt. Zudem führt die Klägerin (nur) aus, es sei ihr „bis jetzt […] nicht gelungen, einen erfahrenen Psychiater oder psychologischen Psychotherapeuten oder wenigstens einen qualifizierten Diagnostiker zu finden“. Dass ihr eine Fortsetzung der Suche nicht möglich oder nicht zumutbar wäre, ist der Klage jedoch nicht zu entnehmen. Damit im Einklang steht letztlich auch das Gutachten des im Anstaltsverfahren beigezogenen Facharztes für Psychiatrie, wonach eine Krankheitseinsicht und (teilweise) Behandlungseinsicht besteht (Blg ./9 S 5).
1.3 Der Anleitung der Klägerin bzw amtswegigen Einholung eines Gutachtens bedurfte es daher nicht.
2 In der Tatsachenrüge bekämpft die Klägerin die kursiv wiedergegebene Feststellung zur (Nicht-)Durchführung einer Psychotherapie.
2.1.1 Der begehrten Ersatzfeststellung – sie befinde sich seit 17. Oktober 2023 in ambulanter Behandlung im C* D* E*, nehme dort an monatlich stattfindenden Haltegruppen sowie psychologischen Fallführungsgesprächen teil und sei „bei Mag. F*, Klinische Gesundheitspsychologin, Psychotherapeutin, in Behandlung“ – ist nicht zu entnehmen, ob es sich bei auch nur einer der geschilderten Behandlungen um eine Psychotherapie handelt. Insofern begehrt die Klägerin keine von der bekämpften Feststellung abweichende Ersatzfeststellung, sondern eine Feststellung zu einem anderen Thema, im Ergebnis damit – unzulässigerweise (vgl RIS-Justiz RS0041835 [T3]) – die ersatzlose Streichung der Feststellung.
2.1.2 Sollte die begehrte Ersatzfeststellung in dem Sinne zu verstehen sein, dass die Klägerin eine Psychotherapie in Anspruch nimmt, übersieht sie nicht nur die – unbekämpft gebliebene – Feststellung, dass sie „nicht vorhat“, eine Psychotherapie in Anspruch zu nehmen. Darüber hinaus ergibt sich aus dem im Anstaltsverfahren eingeholten Gutachten, dass keine der in der Ersatzfeststellung angeführten Behandlungen eine Psychotherapie darstellt und die Klägerin – im Gegenteil – eine Psychotherapie ablehnt (Blg ./9 S 5).
2.2 Die Geltendmachung des Berufungsgrunds der unrichtigen Beweiswürdigung erfordert überdies die bestimmte Angabe, welche Beweise das Erstgericht unrichtig gewürdigt hat, aus welchen Erwägungen sich dies ergibt und welche Tatsachenfeststellungen bei richtiger Beweiswürdigung auf Grund welcher Beweismittel zu treffen gewesen wären (RIS-Justiz RS0041835, insb [T4, T5]).
2.2.1 Im Rechtsmittelverfahren in Sozialrechtssachen gilt ausnahmslos das Neuerungsverbot des § 482 Abs 2 ZPO (RIS-Justiz RS0042049). Dagegen verstößt die Klägerin mit der Vorlage eines Konvoluts an Behandlungsunterlagen mit der Berufung.
2.2.2 Aus der Berufung auf die unzulässigerweise vorgelegten Behandlungsunterlagen ist daher für die Klägerin schon grundsätzlich nichts gewonnen. Darüber hinaus ergibt sich auch aus diesen Urkunden die Durchführung einer Psychotherapie ebensowenig wie eine fachärztliche psychiatrische Behandlung; die Kontaktaufnahme mit dem C* D* E* ist nur eine der im „Informationsblatt über die Mitwirkungspflicht“ genannten und im Case Management vereinbarten Therapiemaßnahmen.
3 In der Rechtsrüge begehrt die Klägerin abermals die in der Tatsachenrüge angestrebte Feststellung und behauptet einen sekundären Feststellungsmangel, weil das Erstgericht keine Feststellungen zu den weiteren gesundheitlichen Einschränkungen getroffen habe. Im Kern wird dabei behauptet, sie sei aufgrund von Brüchen des Oberschenkelhalses und des Außenknöchels rechts sowie des Schienbeins links und der Osteoporose berufsunfähig.
3.1 Es entspricht einem allgemeinen Grundsatz, dass jede Versicherte die Interessen des Sozialversicherungsträgers und damit auch die der anderen Versicherten in zumutbarer Weise zu wahren hat, wenn sie ihre Ansprüche nicht verlieren will, indem sie sich einer notwendigen und ihr zumutbaren medizinischen Heilbehandlung unterzieht, die zu einer Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit führen würde. Die Versicherte hat es daher nicht in der Hand, durch Verweigerung einer Maßnahme der medizinischen Rehabilitation den Weiterbezug des Rehabilitationsgelds zu erreichen (vgl insbesondere OGH 10 ObS 4/16k [Pkt II.4.3]).
3.2 Die Entziehung einer Leistung wegen der Verletzung der Mitwirkungspflicht setzt jedoch voraus, dass durch die der Versicherten zumutbare ärztliche Behandlung ihre Arbeitsfähigkeit so weit gebessert werden könnte, dass Berufsunfähigkeit nicht mehr vorliegt (vgl etwa Schramm in SV-Komm § 99 ASVG Rz 11). Wenn die Berufsunfähigkeit durch die verweigerte Behandlung nicht behoben werden kann, weil die dafür relevanten Gesundheitsstörungen dadurch nicht (ausreichend) bzw (allenfalls) gar nicht gebessert werden können, kann die Verweigerung nicht zum Leistungsentzug führen.
3.3 Im Verfahren erster Instanz wurde ausschließlich die Frage thematisiert, ob die Klägerin eine Psychotherapie und eine regelmäßige psychiatrische Behandlung in Anspruch nimmt. Die Besserbarkeit der in diesem Bereich bestehenden gesundheitlichen Einschränkungen wurde hingegen ebensowenig thematisiert wie die – unstrittig vorliegenden – Einschränkungen aus anderen Fachgebieten. Dem entsprechend fehlen auch Feststellungen dazu.
Aufgrund der gegenwärtigen Aktenlage kann somit nicht beurteilt werden, ob (allein) durch die Inanspruchnahme einer Psychotherapie sowie regelmäßigen psychiatrischen Behandlungen die Berufsunfähigkeit der Klägerin behoben werden könnte.
4 Der Berufung war daher im Umfang des Aufhebungsantrags Folge zu geben.
Im fortgesetzten Verfahren wird davon auszugehen sein, dass die Klägerin – obwohl ihr dies an sich zumutbar wäre – weder regelmäßige psychiatrische Behandlung noch eine Psychotherapie in Anspruch nimmt. Es werden jedoch Feststellungen dazu zu treffen sein, ob diese Behandlungen – allenfalls auch indirekt durch Beeinflussung der übrigen Leiden – zur Behebung der Arbeitsunfähigkeit führen können.
5 Der Kostenvorbehalt beruht auf § 52 Abs 1 ZPO.
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