Das Oberlandesgericht Innsbruck hat als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch die Senatspräsidentin des Oberlandesgerichts Dr. Vetter als Vorsitzende, die Richterinnen des Oberlandesgerichts Dr. Pirchmoser und Mag. Grössl sowie die fachkundigen Laienrichter:innen Mag. Oswald Wolkenstein (aus dem Kreis der Arbeitgeber:innen) und AD in RR in Sabine Weber (aus dem Kreis der Arbeitnehmer:innen) als weitere Mitglieder des Senats in der Sozialrechtssache der klagenden Partei A* , vertreten durch MMMag. Dr. Franz Josef Giesinger Rechtsanwalt GmbH in Götzis, gegen die beklagte Partei Österreichische Gesundheitskasse , Landesstelle Vorarlberg, Jahngasse 4, 6850 Dornbirn, vertreten durch ihren Mitarbeiter Mag. B*, wegen Kostenerstattung, über die Berufung der klagenden Partei gegen das Urteil des Landesgerichts Feldkirch als Arbeits- und Sozialgericht vom 9.5.2025, ** 10, in nichtöffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:
Der Berufung wird nicht Folge gegeben.
Ein Kostenersatz findet im Berufungsverfahren nicht statt.
Die (ordentliche) Revision ist nicht zulässig.
Entscheidungsgründe:
Die Klägerin litt ua an Tumoren der Gebärmutterwand, Endometriose und Ischialgie. Aufgrund anhaltender Beschwerden suchte sie am 24.1.2024 Prof. Dr. C* auf, der ihr einen laparoskopischen Eingriff empfahl. Die Klägerin entschied sich für die Durchführung dieses Eingriffs in der D* in E*, ** (im Folgenden auch kurz die Klinik). Sie suchte vorab nicht bei der Beklagten um Genehmigung dieser Behandlung/Operation an.
Am 15.4.2024 begab sich die Klägerin in die Klinik, um sich der geplanten Operation zu unterziehen. Prof. Dr. C* führte die Operation dort am selben Tag unter Vollnarkose durch. Danach musste die Klägerin bis zum 17.4.2024 stationär in der Klinik bleiben. Während dieses Aufenthalts wurde sie täglich vom Operateur und einem Anästhesisten kontrolliert/untersucht und von Pflegerinnen und Pflegern der Klinik versorgt, betreut und verpflegt.
Für diese Leistungen und Behandlungen stellte die Klinik der Klägerin CHF 9.839,65 in Rechnung; die vom Operateur betriebene C* F* AG stellte CHF 21.545,-- in Rechnung. Die Klägerin bezahlte diese Rechnungen und reichte sie bei der Beklagten zur Kostenerstattung ein.
Sowohl die von der Klinik als auch vom Operateur und der C* F* AG erbrachten Leistungen und Behandlungen waren medizinisch notwendig und zweckmäßig und überschritten das Maß des Notwendigen nicht.
Die Beklagte steht in keiner vertraglichen Beziehung zur Klinik, dem Operateur und der von diesem betriebenen Gesellschaft. Die beiden Einrichtungen werden nicht über den Landesgesundheitsfond finanziert. Die Beklagte wies die Klägerin nicht in diese Einrichtungen ein.
Der Tagsatz für den Pflegekostenzuschuss bei Anstaltspflege nach der Satzung der Österreichischen Gesundheitskasse (Satzung ÖGK) belief sich vor dem 1.1.2025 auf EUR 399,97.
Dieser Sachverhalt ist im Berufungsverfahren nicht strittig. Bezüglich der in den beiden genannten Rechnungen im Detail verrechneten Positionen wird gemäß § 500a ZPO auf die Feststellungen des Erstgerichts verwiesen.
Mit dem angefochtenen Bescheid vom 7.1.2025 gewährte die Beklagte der Klägerin für die stationäre Anstaltspflege im Zeitraum 15. bis 17.4.2024 in der D* in E* einen Pflegekostenzuschuss in der Höhe von EUR 1.199,91. Das Mehrbegehren auf Erstattung weiterer Kosten wies es ab. Da die Klinik und die C* F* AG weder Vertragspartner der Beklagten seien, noch über den Landesgesundheitsfond finanziert würden, habe die Klägerin gemäß §§ 150, 367 ASVG iVm § 41 der Satzung der ÖGK (nur) Anspruch auf einen Pflegekostenzuschuss in der Höhe des Pauschalbetrags von EUR 399,97 pro Tag.
Mit der dagegen erhobenen – im Schriftsatz ON 5 modifizierten – Bescheidklage begehrte die Klägerin die Beklagte schuldig zu erkennen, ihr für die oben dargestellten Behandlungen und den stationären Klinikaufenthalt jeweils im Zeitraum 15. bis 17.4.2024 eine über den zuerkannten Betrag hinausgehende Kostenerstattung in der gesetzlichen Höhe zu gewähren. Ihr gebühre neben dem Pflegekostenzuschuss gemäß § 150 ASVG iVm § 41 Satzung ÖGK für die Inanspruchnahme der Anstaltspflege auch eine Kostenerstattung gemäß § 131 Abs 1 ASVG als Ersatz für die Kosten der notwendigen und zweckmäßigen Krankenbehandlung in der Höhe von 80 % des Betrags, der bei Inanspruchnahme der Vertragspartner der Beklagten von dieser aufzuwenden gewesen wäre. Anders als in Österreich, wo zwei Eingriffe notwendig gewesen wären, habe Prof. Dr. C* die Beschwerden der Klägerin durch die von ihm angewendete Methode mit nur einem Eingriff beseitigen können. Da die Beklagte eine Auskunft über die Höhe des Kostenersatzes bei Inanspruchnahme eines Vertragspartners für die Operation/Behandlung der Klägerin verweigert habe, sei eine genaue Bezifferung des Begehrens nicht möglich.
Die Beklagte beantragte Klagsabweisung und wandte ein, der Klägerin gebühre nur der bereits mit dem angefochtenen Bescheid zuerkannte Pflegekostenzuschuss gemäß § 150 ASVG iVm § 41 der Satzung der ÖGK, weil es sich hier um Leistungen einer Anstaltspflege im Sinn der §§ 144 ff ASVG handle. Das Kostenregime der §§ 131 ff ASVG sei daher nicht anwendbar.
Mit dem angefochtenen Urteil stellte das Erstgericht im Rahmen einer Bescheidwiederholung fest, dass der Klägerin von der Beklagten für die stationäre Anstaltspflege im Zeitraum 15. bis 17.4.2024 in der D* in E* ein Pflegekostenzuschuss von EUR 1.199,91 gewährt wird (Spruchpunkt 1.). Das Mehrbegehren auf Erstattung weiterer Kosten für die in der Klinik oder von der C* F* AG im selben Zeitraum durchgeführten Krankenbehandlungen und die Anstaltspflege wies es ab (Spruchpunkt 2.). Dieser Entscheidung legte das Erstgericht den eingangs dargestellten unstrittigen Sachverhalt zu Grunde.
Rechtlich führte das Erstgericht aus, bei der von der Klägerin in Anspruch genommenen stationären Anstaltspflege handle es sich um eine einheitliche Gesamtleistung, für die gemäß §§ 144, 150 ASVG iVm § 41 der Satzung der ÖGK nur der von der Beklagten zuerkannte Pflegekostenzuschuss in der Höhe von täglich EUR 399,97, gesamt sohin EUR 1.199,91 gebühre, weshalb das Mehrbegehren abzuweisen sei.
Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung der Klägerin . Gestützt auf den Rechtsmittelgrund der unrichtigen rechtlichen Beurteilung beantragt sie die Abänderung des angefochtenen Urteils dahin, dass ihr über den zuerkannten Pflegekostenzuschuss in der Höhe von EUR 1.199,91 hinaus auch ein Ersatz für die Kosten der von der C* F* AG und von Prof. Dr. C* durchgeführten Krankenbehandlung im Zeitraum 15. bis 17.4.2024 im gesetzlichen Ausmaß gewährt werde.
Die Beklagte beantragt in ihrer Berufungsbeantwortung , dem Rechtsmittel der Gegenseite den Erfolg zu versagen.
Die Berufung ist nicht berechtigt.
1. Vorab festgehalten wird, dass die Klägerin – anders als im Verfahren erster Instanz – die Höhe des von der Beklagten herangezogenen Tagsatzes gemäß § 41 der Satzung der ÖGK von täglich EUR 399,97 ausdrücklich nicht mehr in Zweifel zieht.
2. Darüber hinaus hält die Klägerin in ihrer ausschließlich erhobenen Rechtsrüge ihren im Verfahren erster Instanz eingenommenen Standpunkt aufrecht, dass ihr neben der Abgeltung für die Anstaltspflege auch eine Kostenerstattung gemäß § 131 Abs 1 ASVG als Ersatz für die Kosten der notwendigen und zweckmäßigen Krankenbehandlung in der Höhe von 80 % des Betrags, der bei Inanspruchnahme eines Vertragspartners der Beklagten von dieser aufzuwenden gewesen wäre, gebühre. Da das Erstgericht zu diesen Kosten keine Feststellungen getroffenen habe, liege ein sekundärer Feststellungsmangel vor.
Sinn und Zweck der Regelung des § 131 Abs 1 ASVG sei es, die Beklagte als Krankenversicherungsträger nicht mit höheren, aber auch nicht mit niedrigeren Kosten als jenen zu belasten, die sie aufwenden hätte müssen, wenn der Versicherte einen Vertragsarzt oder eine Vertragseinrichtung in Anspruch genommen hätte. Für eine sachgerechte Interpretation des § 133 Abs 5 ASVG sei zu differenzieren, ob eine Krankenbehandlung im Zuge eines stationären Krankenhausaufenthalts aufgrund eines einheitlichen Behandlungsvertrags durch die Krankenanstalt und deren Ärzte selbst erfolgt sei, oder ob – wie im Fall der Klägerin – die Operation nach dem Belegarztsystem erfolgt und daher mit dem Operateur ein gesonderter Behandlungsvertrag abgeschlossen worden sei. Diese Aufspaltung auf zwei unterschiedliche Rechtspersönlichkeiten würde bei einer sachgerechten Interpretation des § 133 Abs 5 ASVG im vorliegenden Fall die Zuerkennung des angestrebten zusätzlichen Kostenersatzes rechtfertigen. Für eine derartige Interpretation spreche auch § 148 Z 3 ASVG, der darauf abstelle, dass alle Leistungen der Krankenanstalt durch die dort in den lit a) bis d) genannten Zahlungen abgegolten seien. Diese Bestimmung lege ebenfalls eine Differenzierung nach Leistungserbringern nahe.
3.1. Gemäß § 133 Abs 1 ASVG umfasst eine Krankenbehandlung ärztliche Hilfe, Heilmittel und Heilbehelfe. Werden diese (Sach)Leistungen – wie hier – von einem Versicherten nicht in einer eigenen Einrichtung des Versicherungsträgers oder bei einem seiner Vertragspartner in Anspruch genommen, gebührt gemäß § 131 Abs 1 ASVG grundsätzlich ein Ersatz der Kosten im Ausmaß von 80 % des Betrags, der bei Inanspruchnahme der entsprechenden Vertragspartner des Versicherungsträgers von diesem aufzuwenden gewesen wäre.
Gemäß § 133 Abs 5 ASVG besteht allerdings für Zeiten, in denen sich der Versicherte in Anstaltspflege befindet, kein Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung, soweit die entsprechenden Leistungen nach dem Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten im Rahmen der Anstaltspflege zu gewähren sind.
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Dass sich die Klägerin im verfahrensrelevanten Zeitraum in stationärer Anstaltspflege befand, ist ebenso wenig strittig, wie die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit dieses Aufenthalts und der durchgeführten Operation sowie der sonstigen medizinischen Leistungen.
3.2. Damit ist im vorliegenden Fall aber nicht eine Kostenerstattung nach § 131 Abs 1 ASVG zu prüfen. Vielmehr gelangen die Regeln für die Erstattung der Kosten bei Anstaltspflege gemäß § 150 ASVG zur Anwendung. Diese Bestimmung kommt zur Anwendung, wenn ein Patient – wie hier – weder in einer Fonds-Krankenanstalt (§ 145 iVm 148 ASVG) noch in einer sonstigen Vertrags-Krankenanstalt des Versicherungsträgers (§ 149 ASVG) oder einer eigenen Anstalt des Versicherungsträgers behandelt wurde. In diesem Fall wird – bei einer wie hier notwendigen Anstaltspflege – anstelle der Sachleistung Anstaltspflege ein Pflegekostenzuschuss geleistet ( Stöger in SV-Komm § 150 ASVG Rz 1 ff). Diese Regelungen gelten auch bei einer Anstaltspflege in einer ausländischen Krankenanstalt ( Stöger aaO Rz 9 ff).
In Anwendung dieser Grundsätze hat die Klägerin daher Anspruch auf den ihr von der Beklagten zuerkannten und im Berufungsverfahren auch der Höhe nach nicht mehr strittigen Pflegekostenzuschuss bei Anstaltspflege gemäß § 150 ASVG.
3.3. Damit bleibt aber aufgrund der gesetzlichen Anordnung des § 133 Abs 5 ASVG kein Raum für die von der Klägerin angestrebte zusätzliche Kostenerstattung gemäß § 131 Abs 1 ASVG. Wie das Erstgericht zutreffend ausgeführt hat, ist unter dem Begriff der Anstaltspflege nämlich die durch die Art der Krankheit erforderte, durch die Notwendigkeit ärztlicher Behandlung bedingte „einheitliche und unteilbare“ Gesamtleistung der stationären Pflege in einer Krankenanstalt zu verstehen. Sie bezweckt – wie die Krankenbehandlung im Sinn des § 133 ASVG – die Wiederherstellung, Festigung oder Besserung der Gesundheit, Arbeitsfähigkeit und Selbsthilfefähigkeit, tritt aber insofern hinter die Krankenbehandlung zurück, als sie als Leistung der Krankenversicherung erst beansprucht werden kann, wenn eine ambulante Krankenbehandlung nicht mehr ausreicht, um eine Krankheit durch ärztliche Untersuchung festzustellen und sodann durch Behandlung zu bessern oder zu heilen (RS0106685).
Mit den vom Versicherungsträger für die – allenfalls auch im Ausland erbrachte (RS0109268) – Anstaltspflege gezahlten Pflegegebühren – hier dem Pflegekostenzuschuss gemäß § 150 ASVG iVm § 41 der Satzung der ÖGK – werden alle Leistungen der Krankenanstalt abgegolten . Von dieser Abgeltung sind die Kosten der Unterkunft, der ärztlichen Untersuchung und Behandlung ebenso umfasst, wie jene für die Beistellung aller erforderlichen Heilmittel, Arzneien usw, sowie für Pflege und Verköstigung (RS0085807; RS0109268). Für die während der Anstaltspflege erbrachte ärztliche Hilfe oder die dort eingesetzten Heilmittel, etc besteht daher neben einem Pflegekostenzuschuss im Sinn des § 150 ASVG kein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 131 ASVG (10 ObS 95/01w; Schober in Sonntag ASVG 16 § 150 Rz 3; Stöger aaO § 150 Rz 31).
3.4. An dieser Beurteilung vermag auch der Umstand nichts zu ändern, dass den hier zu beurteilenden Leistungen zwei gesonderte Behandlungsverträge – zum einen mit der Klinik und zum anderen mit dem Operateur bzw dessen Gesellschaft – zugrunde lagen, hat doch die Beklagte – wie sie in der Berufungsbeantwortung zutreffend ausführt – keinen Einfluss auf die einzelvertragliche Ausgestaltung des der Behandlung zugrundeliegenden Rechtsverhältnisses sowie der Organisation der Krankenbehandlung. Eine Besserstellung der Klägerin allein aufgrund dieser Aufsplittung des Behandlungsvertrags wäre sachlich nicht gerechtfertigt. Maßgeblich ist ausschließlich, dass die hier zu beurteilenden Leistungen im Zusammenhang mit dem stationären Aufenthalt der Klägerin im Zeitraum 15.4. bis 17.4.2024 als einheitliche und unteilbare Gesamtleistung zu betrachten sind.
Auch aus § 148 Z 3 ASVG ist für die Klägerin nichts zu gewinnen. Diese Bestimmung regelt nicht die Frage des einem Versicherten zu gewährenden Kostenersatzes. Vielmehr hat diese Bestimmung – wie sich bereits in der Überschrift zeigt – ausschließlich Regelungen betreffend die Beziehung zwischen den Versicherungsträgern und den dort näher bezeichneten Rechtsträgern von Krankenanstalten zum Gegenstand.
3.5. Ein Eingehen auf die Frage eines möglichen Kostenersatzes im Fall einer vorab eingeholten Zustimmung erübrigt sich, weil die Klägerin hier eine solche unstrittig nicht eingeholt hat. Es handelte sich auch nicht um eine Notfallbehandlung, sondern um eine geplante Auslandskrankenbehandlung.
4. Damit scheidet der von der Klägerin angestrebte weitere Kostenersatz im Sinn des § 131 Abs 1 ASVG aus, weshalb auch der von der Klägerin vermeinte sekundäre Feststellungsmangel nicht vorliegt. Der Berufung war daher ein Erfolg zu versagen.
5. Ein Kostenzuspruch an die im Berufungsverfahren unterlegene Klägerin kommt schon deshalb nicht in Betracht, weil das Rechtsmittelverfahren weder mit tatsächlichen noch rechtlichen Schwierigkeiten verbunden war. Solche sind jedoch Voraussetzung für einen Kostenersatz nach Billigkeit gemäß § 77 Abs 1 Z 2 lit b ASGG (10 ObS 116/06s; 10 ObS 35/95; Sonntag in Köck/Sonntag ASGG § 77 Rz 21). Die im Berufungsverfahren obsiegende Beklagte hat keine Kosten verzeichnet. Ein Kostenersatz findet im Berufungsverfahren daher nicht statt.
6. Da im Berufungsverfahren keine Rechtsfragen in der von § 502 Abs 1 ZPO geforderten Qualität zu lösen waren, war der weitere Rechtszug an das Höchstgericht nicht zuzulassen.
RIS