Der Oberste Gerichtshof hat als Revisionsgericht in Arbeits und Sozialrechtssachen durch den Hofrat Univ. Prof. Dr. Neumayr als Vorsitzenden, den Hofrat Dr. Schramm und die Hofrätin Dr. Fichtenau sowie die fachkundigen Laienrichter Mag. Dr. Werner Hallas (aus dem Kreis der Arbeitgeber) und KR Karl Frint (aus dem Kreis der Arbeitnehmer) als weitere Richter in der Sozialrechtssache der klagenden Partei Dkfm. Mag. Dr. E*****, vertreten durch Reif und Partner Rechtsanwälte OG in Graz, gegen die beklagte Partei Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, 1080 Wien, Josefstädterstraße 80, vertreten durch Dr. Hans Houska, Rechtsanwalt in Wien, wegen Kostenerstattung, über die Revision der klagenden Partei gegen das Urteil des Oberlandesgerichts Graz als Berufungsgericht in Arbeits und Sozialrechtssachen vom 15. Juni 2016, GZ 7 Rs 20/16i 11, mit dem das Urteil des Landesgerichts für Zivilrechtssachen Graz als Arbeits und Sozialgericht vom 2. November 2015, GZ 32 Cgs 202/15t 7, abgeändert wurde, in nichtöffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:
Der Revision wird nicht Folge gegeben.
Der Kläger hat die Kosten seiner Revision selbst zu tragen.
Entscheidungsgründe:
Beim Kläger wurde mit Befund des Wahlarztes Dr. H*****, niedergelassener Facharzt für Augenheilkunde und Optometrie in B*****, eine supero temporale Gesichtsfeldeinschränkung beidseits aufgrund einer Blepharochalasis festgestellt. Aus medizinischer Sicht wurde eine operative Korrektur der Augenlider für sinnvoll erachtet.
Mit diesem Befund suchte der Kläger bei der Direktionsärztin der beklagten Partei um Genehmigung zur Durchführung einer Blepharoplastik beidseitig an, welche erteilt wurde. Auf seine Anfrage hin wurde ihm von einer Mitarbeiterin der beklagten Partei in Bezug auf eine Leistungserbringung durch Dr. H***** anhand einer Musterliquidierung ein Anweisungsbetrag von 473,49 EUR (vorbehaltlich der tatsächlichen Rechnung) in Aussicht gestellt. Die Operation nahm in der Folge nicht Dr. H*****, sondern Dr. G*****, Facharzt für Augenheilkunde und Optometrie vor. Dr. S***** ist als Oberarzt an der Universitätsklinik des Landeskrankenhauses ***** angestellt und verfügt über keine Niederlassungsberechtigung als Arzt. Er führte die Operation nicht im Rahmen seines Dienstverhältnisses zur *****, sondern in „freiberuflicher Dienstausübung“ in der Ordination der Dr. M***** durch. Diese Ordination ist bei der Ärztekammer Steiermark registriert und ist für die Durchführung von verschiedenen ambulanten Operationen in Lokal- und Vollnarkose ausgestattet. Sie entspricht den gesetzlich geforderten fachspezifischen Qualitätskriterien gemäß Qualitätssicherungsverordnung 2012. Dr. S***** klärte den Kläger im Zuge seiner Behandlung darüber auf, dass kein Kostenersatz durch den Versicherungsträger erfolge, weil er über keine (eigene) Ordinationsstätte verfüge. Der Kläger unterschrieb daraufhin eine Einverständniserklärung, auf der vermerkt war, dass ein Kostenersatz nicht garantiert werden könne. Er bezahlte in der Folge die ihm von Dr. S***** in Rechnung gestellten 1.100 EUR.
Mit Bescheid vom 12. 8. 2015 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers auf Kostenersatz für die von Dr. S***** in Rechnung gestellten ärztlichen Leistungen im Wesentlichen mit der Begründung ab, dass dieser über keinen Berufssitz (keine Niederlassungsberechtigung) verfüge, sodass ihm die freiberufliche Ausübung des ärztlichen Berufs nicht gestattet sei.
Dagegen richtet sich die Klage des Klägers mit dem Begehren auf Kostenersatz von 473,49 EUR. Der Kläger bringt im Wesentlichen vor, die ***** Gesellschaft mbH habe Dr. S***** schon im Jahr 2012 die Nebenbeschäftigung in Graz als Praxisvertretung bei Doz. Dr. R. M***** bewilligt. Dr. S***** sei daher berechtigt, in der Steiermark zu operieren. Die Ordination, in der der Eingriff durchgeführt worden sei, erfülle alle Qualitätskriterien.
Die Beklagte bestritt, begehrte Klageabweisung und wendete zusammengefasst ein, nach § 10 ihrer Satzung habe sie Kostenerstattungen nur zu erbringen, wenn die beanspruchte Leistung dieselben Kriterien erfülle, wie sie sie von einem Vertragspartner verlange. Nach § 45 Abs 4 ÄrzteG sei die freiberufliche Ausübung des ärztlichen Berufs ohne bestimmten Berufssitz verboten („Wanderpraxis“). Da Dr. S***** nicht über einen Berufssitz (Ordinationsstätte) verfüge, komme eine Kostenerstattung nicht in Frage.
Das Erstgericht gab dem Klagebegehren zur Gänze statt. Rechtlich folgerte das Erstgericht zusammengefasst, Dr. S***** habe zwar gegen das Verbot der freiberuflichen Ausübung des ärztlichen Berufs ohne bestimmten Berufssitz verstoßen. Der Zweck dieses Verbots liege aber nur darin, den aus gesundheitspolitischer Sicht notwendigen Qualitätsstandards Rechnung zu tragen, die im vorliegenden Fall nicht unterschritten worden seien. Trotz Verletzung des § 45 Abs 4 ÄrzteG sei daher in einem Fall wie dem vorliegenden eine Kostenerstattung an den Versicherten zu leisten. § 45 Abs 4 ÄrzteG könne nicht generell als eine sachlich gerechtfertigte Beschränkung der freien Arztwahl angesehen werden. Dieses Verbot stelle nur eine ärztliche Berufspflicht dar, deren Verletzung für den Arzt ohnedies disziplinarrechtliche Folgen nach dem ÄrzteG nach sich ziehe.
Das Berufungsgericht gab der gegen diese Entscheidung erhobenen Berufung der beklagten Partei Folge und änderte das Urteil im klagsabweisenden Sinn ab. Es führte unter Wiedergabe der §§ 59, 128 und 63 Abs 1 B KUVG und der §§ 45, 47, 49 und 52 ÄrzteG zusammengefasst aus, als Wahlarzt, der zur Kasse in keinem Vertragsverhältnis stehe, komme nur ein freiberuflich tätiger Arzt in Frage. Dabei handle es sich um niedergelassene Ärzte (mit Ordination) oder um Wohnsitzärzte nach § 47 ÄrzteG. Dr. S***** sei aber schon infolge seines Dienstverhältnisses zur ***** nicht als Wohnsitzarzt iSd § 47 ÄrzteG zu qualifizieren. Zwar habe Dr. S***** laut dem Vorbringen des Klägers die Praxisvertretung bei Doz. Dr. M***** gemeldet. Bei Vornahme des verfahrensgegenständlichen Eingriffs habe er in dieser Ordination aber keine Vertretungstätigkeit ausgeübt. Er sei auch nicht als Konsiliararzt iSd § 49 Abs 2 Satz 1 ÄrzteG oder Belegarzt tätig geworden. Es liege auch keine Operations und Apparategemeinschaft iSd § 52 Abs 1 ÄrzteG zwischen ihm und Dr. M***** vor. Da die Erbringung der verfahrensgegenständlichen ärztlichen Leistung dem Verbot der freiberuflichen Ausübung des ärztlichen Berufs ohne bestimmten Berufssitz (Wanderpraxis) widerspreche, sei sie nicht als Leistung ärztlicher Hilfe durch einen Wahlarzt iSd § 63 Abs 1 B KUVG zu qualifizieren. Eine Kostenerstattung komme daher nicht in Betracht. Die Beschränkung der Kostenerstattungspflicht auf niedergelassene Ärzte, die als Wahlärzte in Anspruch genommen werden, sei auch sachlich gerechtfertigt.
Das Berufungsgericht sprach aus, dass die Revision zulässig sei, weil höchstgerichtliche Rechtsprechung zu der Rechtsfrage fehle, ob bei Inanspruchnahme eines angestellten Arztes als Wahlarzt ein Kostenerstattungsanspruch gegenüber dem Versicherungs-träger bestehe.
Die Revision ist zur Klarstellung zulässig, sie ist aber nicht berechtigt.
Der Revisionswerber macht im Wesentlichen geltend, § 45 Abs 4 ÄrzteG stelle lediglich eine Standesregel dar, die für Patienten und Sozialversicherungsträger ohne Relevanz sei und dem Kostenerstattungsanspruch nicht erfolgreich entgegengehalten werden könne.
Dazu ist auszuführen:
1.1 N ach § 63 Abs 1 B KUVG (der § 135 Abs 1 ASVG entspricht) wird die ärztliche Hilfe durch Vertragsärzte und Vertragsgruppenpraxen, durch Wahlärzte und Wahl-Gruppenpraxen (§ 59 Abs 1) sowie durch Ärzte in eigenen Einrichtungen (oder Vertragseinrichtungen) der Versicherungsanstalt gewährt.
1.2 Vertragsärzte sind freiberufliche Ärzte, die mit Krankenversicherungsträgern über die Behandlung krankenversicherter Personen (und deren Angehörigen) einen privatrechtlichen Vertrag (den sogenannten Einzelvertrag) abgeschlossen haben ( Felten in Tomandl , SV System [28. Erg Lfg] 219).
1.3.1 Als Wahlarzt wird hingegen jener Arzt bezeichnet, der weder unmittelbar noch mittelbar (über eine Vertragseinrichtung des Krankenversicherungsträgers) zum Krankenversicherungsträger in einem Vertragsverhältnis steht (RIS Justiz RS0084806). Nach den Materialien zur Stammfassung der §§ 131, 132 ASVG setzt der Begriff „Wahlarzt“ voraus, dass dieser ein niedergelassener (also zur selbständigen Ausübung des ärztlichen Berufs berechtigter) Arzt ist. Weiters wird dort ausgeführt, die Einrichtung der wahlweisen Behandlung durch Nichtvertragsärzte komme einer Forderung der Ärzteschaft entgegen, die bei den Vorberatungen des Gesetzesentwurfs mit Nachdruck die Zulassung aller freiberuflich tätigen Ärzte zur Tätigkeit im Rahmen der Sozialversicherung verlangt hätten (ErläutRV 599 BlgNR 7. GP 34).
1.3.2 Auch in § 1 der Musterkrankenordnung, wird der Wahlarzt als jeder freiberuflich tätige Arzt definiert, der mit der Kasse keinen Vertrag über die Sachleistungsverrechnung abgeschlossen hat.
1.3.3 Das Fehlen eines Einzelvertrags bewirkt, dass die Kosten vom Versicherten selbst zu begleichen sind und dieser sodann gegenüber dem Krankenversicherungsträger einen Anspruch auf Kostenerstattung hat, der durch Einreichen der saldierten Honorarrechnung geltend gemacht wird. Nach § 59 B KUVG gebührt Ersatz der Kosten einer anderweitigen Krankenbehandlung in der Höhe des Betrags, der bei Inanspruchnahme der entsprechenden Vertragspartner aufzuwenden gewesen wäre. Nach § 10 der Satzung der BVA hat diese die Kostenerstattung allerdings nur dann zu erbringen, wenn die beanspruchte Leistung dieselben Kriterien erfüllt, wie sie von einem Vertragspartner verlangt werden.
2. Zu den berufsrechtlichen Voraussetzungen ist festzuhalten, dass der Arzt für Allgemeinmedizin, der approbierte Arzt oder Facharzt, der seinen Beruf als freien Beruf auszuüben beabsichtigt, anlässlich der Anmeldung bei der Österreichischen Ärztekammer seinen Berufssitz oder seine Berufssitze im Bundesgebiet frei zu bestimmen hat. Berufssitz ist der Ort, an dem sich die Ordinationsstätte befindet, in der und von der aus der Arzt für Allgemeinmedizin, der approbierte Arzt oder Facharzt seine freiberufliche Tätigkeit ausübt (§ 45 Abs 2 ÄrzteG). § 45 Abs 4 ÄrzteG stellt klar, dass die Tätigkeit als niedergelassener Arzt einen bestimmten Berufssitz voraussetzt und eine Tätigkeit ohne bestimmten Berufssitz („Wanderpraxis“) unzulässig ist. Eine Erbringung ärztlicher Leistungen außerhalb von Ordinationen oder Krankenanstalten kommt nur in Frage, wenn dies gesetzlich ausdrücklich gestattet ist (
3.1 Nach der bisherigen Rechtsprechung besteht zwischen den berufsrechtlichen Vorgaben des ÄrzteG und dem Umfang des sozialversicherungsrechtlichen Kranken-behandlungsanspruchs ein weitgehender Gleichklang ( Felten/Mosler in SV Komm [23. Lfg] § 133 ASVG Rz 18). Der Gesetzgeber des ASVG ging bei der Honorierung ärztlicher Leistungen somit davon aus, dass ausschließlich in zulässiger Weise erbrachte Leistungen von der Krankenversicherung abzugelten sind. Nur Leistungen, die ein Arzt innerhalb seines Fachgebiets erbracht hat, innerhalb dessen er nach seiner Eintragung in der Ärzteliste tätig sein darf, sind zu entgelten (10 ObS 340/98t, SSV NF 13/9). Auch wenn es sich um Tätigkeiten handelt, die den Ärzten vorbehalten sind, deckt sich ärztliche Hilfe als Leistung der Krankenversicherung mit der Ausübung des ärztlichen Berufs in sachlicher und personeller Hinsicht (10 ObS 260/92, SSV NF 6/145; vgl auch 10 ObS 2303/96s, SSV NF 10/95).
3.2 Diese Grundsätze müssen in gleicher Weise Gültigkeit für die vorliegend zu lösende Frage haben. In den Sozialversicherungsgesetzen finden sich keine eigenen Regelungen, die sich mit der Zulässigkeit der Tätigkeit von Wahlärzten befassen. Vielmehr setzen diese Gesetze voraus, dass ein als Wahlarzt tätiger Arzt diese Tätigkeit nach den berufsrechtlichen Vorschriften zulässigerweise ausüben kann. Es ist dem Gesetzgeber daher auch zu unterstellen, dass er den Kostenersatzanspruch für die Leistung eines Wahlarztes (§ 59 B KUVG) daran gebunden hat, dass dieser nach dem Ärztegesetz zulässigerweise als Wahlarzt tätig sein kann. D ie Kostenerstattung soll ihrer Intention nach nur den fehlenden, aber an sich möglichen Vertrag mit dem Krankenversicherungsträger ersetzen. Von anderen Voraussetzungen für eine Leistung auf Rechnung des Krankenversicherungsträgers wollen die Regelungen über die Kostenerstattung nicht befreien ( Grillberger/Mosler , Ärztliches Vertragspartnerrecht 245).
4. Dass im vorliegenden Fall die Tätigkeit des Dr. S*****, der als angestellter Arzt über keinen Berufssitz bzw keine eigene Ordinationsstätte verfügt, gegen § 45 Abs 4 ÄrzteG verstoßen hat, wird im Revisionsverfahren nicht mehr in Zweifel gezogen. Es liegt auch auf der Hand, dass § 45 Abs 4 ÄrzteG nicht dadurch unterlaufen werden soll, dass sich angestellte Ärzte ohne eigene Ordinationsstätte gegen Entgelt der Ordinationsstätten niedergelassener Ärzte (im gesamten Bundesgebiet) bedienen, um dort ärztliche Tätigkeiten auszuüben. Wie bereits das Berufungsgericht zutreffend erkannt hat, können die dem ärztlichen Berufsrecht nicht entsprechenden ärztlichen Leistungen des Dr. S***** demnach nicht als Leistung eines „Wahlarztes“ iSd § 63 Abs 1 B KUVG qualifiziert werden. Mit anderen Worten ist der Kostenersatzanspruch für die Leistung eines Wahlarztes daran gebunden, dass der Arzt nach dem Ärztegesetz zulässigerweise als Wahlarzt tätig sein kann, welche Voraussetzung bei Dr. S***** nicht gegeben war. Damit erfüllt die beanspruchte Leistung nicht dieselben Kriterien, die von einem Vertragspartner verlangt werden, sodass eine Kostenerstattung nicht in Betracht kommt (§ 10 der Satzung der BVA).
5. Dem Einwand des Klägers, es handle sich bei § 45 Abs 4 ÄrzteG um eine bloß standesrechtliche Vorschrift, die für Dritte nicht bindend sei, ist entgegenzuhalten, dass die Beschränkung der Kostenerstattung auf niedergelassene Wahlärzte ihre Rechtfertigung ua darin findet, dass niedergelassene Ärzte zwecks Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen medizinischen Versorgung der Patienten ihre Leistungen in Ordinationsstätten anzubieten haben, die bestimmten Qualitätserfordernissen entsprechen müssen (§ 56 ÄrzteG). Weiters haben niedergelassene Ärzte eine Haftpflichtversicherung mit Mindestversicherungssumme abzuschließen und nachzuweisen (§ 52d Abs 1 ÄrzteG). Die Honorierung von unter Außerachtlassung des § 45 Abs 4 ÄrzteG von angestellten Ärzten als „Wahlarzt“ erbrachten ärztlichen Leistungen würde somit – wie die beklagte Partei vorbringt – eine „Besserstellung“ eines solcherart praktizierenden Arztes gegenüber den Vertragspartnern bedeuten, für die keine gesetzliche Grundlage besteht.
6. D er vom Kläger ins Treffen geführte „Grundsatz der freien Arztwahl“ ist der einfachgesetzlichen Ausgestaltung vorbehalten und kann insoweit auch eingeschränkt werden, sofern die Einschränkung nicht ihrerseits verfassungsrechtlichen Bedenken begegnet (VfGH G 24/98). A us welchem Grund durch eine Beschränkung der Kostenerstattung auf berufsrechtlich zulässigerweise praktizierende Wahlärzte der Grundsatz der freien Arztwahl betroffen sein sollte, ist im Übrigen nicht ersichtlich, weil der Kläger von der beklagten Partei nicht einem bestimmten Arzt zugewiesen wurde, sondern seinen Vertrauensarzt unter Vertragsärzten und Wahlärzten weiterhin frei wählen konnte.
7. Auf die vom Berufungsgericht – zutreffend – angestellten Erwägungen zur Verneinung einer Qualifikation als Wohnsitzarzt, Konsiliararzt, Belegarzt sowie zum Nichtvorliegen einer Ordinations und Apparategemeinschaft kommt die Revision inhaltlich nicht zurück (vgl RIS Justiz RS0043338).
8. Es entspricht ständiger Rechtsprechung, dass behauptete Verletzungen von Informations und Beratungspflichten durch einen beklagten Sozialversicherungsträger keinesfalls zu einem sozialversicherungsrechtlichen Leistungsanspruch des Versicherten führen können (RIS Justiz RS0111538). Festzuhalten ist dennoch, dass die Mitarbeiterin der beklagten Partei beim In Aussicht Stellen der Kostenerstattung ersichtlich davon ausging, dass die Operation vom niedergelassenen Arzt Dr. H***** durchgeführt werden wird, und der Kläger von der Ablehnung seines Kostenerstattungsanspruchs auch nicht überrascht sein konnte, weil ihn Dr. S***** ausdrücklich darüber aufgeklärt hatte, dass im Fall seines ärztlichen Tätigwerdens mit einer Kostenerstattung durch den Versicherungsträger nicht zu rechnen sei.
Das Leistungsbegehren des Klägers wurde vom Berufungsgericht zu Recht abgewiesen. Der Revision war demnach nicht Folge zu geben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 77 Abs 1 Z 2 lit b ASGG iVm §§ 41, 50 Abs 1 ZPO. Gründe für einen Kostenzuspruch aus Billigkeit wurden weder geltend gemacht noch ergeben sie sich aus der Aktenlage.
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