10ObS144/04f – OGH Entscheidung

Der Oberste Gerichtshof hat als Revisionsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch den Senatspräsidenten des Obersten Gerichtshofes Dr. Bauer als Vorsitzenden und die Hofräte des Obersten Gerichtshofes Dr. Fellinger und Dr. Schramm sowie die fachkundigen Laienrichter Dr. Erwin Blazek und DDr. Wolfgang Massl als weitere Richter in der Sozialrechtssache der klagenden Partei Maria L*****, vertreten durch Rechtsanwältepartner Pennerstorfer Haftner Schobel Fischer in St. Pölten, gegen die beklagte Partei ***** Gebietskrankenkasse, *****, wegen 3.496 EUR über die außerordentliche Revision der klagenden Partei gegen das Urteil des Oberlandesgerichtes Wien als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen vom 24. Juni 2004, GZ 8 Rs 75/04i-30, den Beschluss

gefasst:

Die außerordentliche Revision wird gemäß § 508a Abs 2 ZPO mangels der Voraussetzungen des § 502 Abs 1 ZPO zurückgewiesen (§ 510 Abs 3 ZPO).

Begründung:

Die außerordentliche Revision zeigt keine im Sinn des § 502 Abs 1 ZPO erhebliche Rechtsfrage auf:

Die Krankenversicherung trifft unter anderem Vorsorge für den Versicherungsfall der Krankheit (§ 116 Abs 1 Z 2 ASVG). Als Leistungen der Krankenversicherung aus diesem Versicherungsfall werden Krankenbehandlung, erforderlichenfalls medizinische Hauskrankenpflege oder Anstaltspflege gewährt (§ 117 Z 2 ASVG). Gemäß § 144 Abs 1 ASVG ist Anstaltspflege als Sachleistung in der allgemeinen Gebührenklasse einer landesfondsfinanzierten Krankenanstalt zu gewähren, wenn und solange es die Art der Krankheit erfordert. Der Erkrankte ist verpflichtet, sich einer Anstaltspflege zu unterziehen, wenn die Art der Krankheit eine Behandlung oder Pflege erfordert, die bei häuslicher Pflege nicht gewährleistet ist (§ 144 Abs 2 lit a ASVG). Wird Anstaltspflege gewährt, ist der Erkrankte in eine landesfondsfinanzierte Krankenanstalt einzuweisen. Hiebei sind Wünsche des Erkrankten insoweit zu berücksichtigen, als die Art der Krankheit es zulässt und dadurch kein Mehraufwand für den Versicherungsträger eintritt (§ 145 Abs 1 ASVG). War die Anstaltspflege notwendig, so hat der Versicherungsträger dem Versicherten einen Pflegekostenzuschuss zu leisten, wenn der Erkrankte in einer Krankenanstalt, mit der keine vertragliche Regelung gemäß § 149 ASVG besteht, ohne Einweisung durch den Versicherungsträger untergebracht wurde (§ 150 Abs 1 Z 2 ASVG). Der Pflegekostenzuschuss ist für Versicherte, die in einer Krankenanstalt nach § 149 Abs 3 erster Satz ASVG, mit der kein Vertrag besteht, aufgenommen wurden, vom Fonds nach § 149 Abs 3 zweiter Satz ASVG im Namen der Sozialversicherung in der Höhe zu leisten, die sich aus der Anwendung des § 149 Abs 3 vorletzter Satz ASVG ergibt. In allen übrigen Fällen ist der Pflegekostenzuschuss in der Satzung des Versicherungsträgers in dem Ausmaß festzusetzen, der dem Durchschnitt der vom Fonds pro Verpflegstag aufzuwendenden Mittel entspricht (§ 150 Abs 2 ASVG). Hiezu bestimmt § 39 Abs 1 der Satzung 2003 der beklagten Gebietskrankenkasse, dass die Kasse einen Pflegekostenzuschuss in Höhe eines Pauschalbetrags von 103,34 EUR pro Tag der stationären oder tagesklinischen Anstaltspflege in einer Krankenanstalt, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten erbringt, wenn der Versicherte notwendige Anstaltspflege in einer Krankenanstalt (stationär oder tagesklinisch) in Anspruch genommen hat, die nicht über Landesfonds finanziert wird und mit der keine vertragliche Regelung gemäß § 149 Abs 3 ASVG iVm § 150 Abs 2 ASVG besteht.

Nach der ständigen Rechtsprechung des Obersten Gerichtshofs kommt es bei der Prüfung der Voraussetzungen des § 144 ASVG nicht allein darauf an, ob die Klägerin im fraglichen Zeitraum ärztlicher Hilfe bedurfte, sondern vielmehr darauf, ob sie einer solchen ärztlichen Behandlung bedurfte, die aus - medizinischen Gründen (nach der Art der Erkrankung) - nur in einer Krankenanstalt, also im Rahmen der Anstaltspflege erbracht werden konnte (SSV-NF 13/124 mwN). Diese Frage, die ihrer Art nach eine medizinische und damit keine rechtliche Frage darstellt, ist nach den Feststellungen von den Tatsacheninstanzen unter eingehender Berücksichtigung der Besonderheiten des Einzelfalls bejaht worden. Die Klägerin hat die notwendige Anstaltspflege in einer privaten Krankenanstalt tagesklinisch in Anspruch genommen, in die sie von der beklagten Partei nicht eingewiesen wurde, die mit der beklagten Partei nicht in vertraglicher Beziehung steht und die keine Krankenanstalt nach § 149 Abs 3 erster Satz ASVG ist. In diesem Fall hat die beklagte Partei nach ihrer Satzung iVm § 150 Abs 1 Z 2 und Abs 2 ASVG nicht mehr als einen Pflegekostenzuschuss in der satzungsmäßigen Höhe zu leisten. Einer weiteren Begründung bedarf dieser Beschluss nicht (§ 510 Abs 3 ZPO).