Name des Staates

Staatsemblem … (Name der Dienststelle)

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BESTÄTIGUNG DES NACHWEISES FÜR DIE EINHALTUNG DER VORAUSSETZUNGEN FÜR DIE DAUER EINES KURZFRISTIGEN AUFENTHALTS, FALLS DAS REISEDOKUMENT KEINEN EINREISE- ODER AUSREISESTEMPEL AUFWEIST

Am um (Uhrzeit) ist in (Ort)

vor der unterzeichnenden Behörde vorstellig geworden:

Name Vorname

GeburtsdatumGeburtsortGeschlecht

Staatsangehörigkeit wohnhaft in

Reisedokument Nummer

ausgestellt in am

Visumnummer (gegebenenfalls) erteilt von

mit einer Gültigkeitsdauer von Tagen zum Zwecke von

Aufgrund der Nachweise für die Dauer seines (ihres) Aufenthalts im Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten, die er (sie) erbracht hat, wird davon ausgegangen, dass er (sie) am in an der Grenzübergangsstellein den Mitgliedstaat eingereist oder daraus ausgereist ist.

Kontaktaufnahme mit der unterzeichnenden Behörde über:

Tel.:

Fax:

E-Mail:

Der/die Betroffene erhält eine Kopie dieses Dokuments.

Der/die Betroffene

Der zuständige Beamte + Stempel

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