18. Wohnsitz in einem anderen Staat als dem, dessen Staatsangehörige(r) Sie gegenwärtig sind

Keine

Ja. Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument … Nr. … Gültig bis

* 19. Derzeitige berufliche Tätigkeit

* 20. Anschrift und Telefonnummer des Arbeitgebers. Für Studenten, Name und Anschrift der Bildungseinrichtung.

21. Hauptzweck(e) der Reise:

Tourismus

Geschäftsreise

Besuch von Familienangehörigen oder Freunden

Kultur Sport

Offizieller Besuch

Gesundheitliche Gründe

Studium

Durchreise

Flughafentransit

Sonstiges (bitte nähere Angaben)

1

Reserviert für amtliche Eintragungen

Datum des Antrags:

Nr. des Visumantrags

Antrag eingereicht bei

Botschaft/Konsulat

Gemeinsame Antragsbearbeitungsstelle

Dienstleistungserbringer

Kommerzieller Vermittler

Grenze

Name:

Sonstige Stelle

Akte bearbeitet durch:

Belege:

Reisedokument

Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts

Einladung

Beförderungsmittel

Reisekrankenversicherung

Sonstiges:

Visum:

Abgelehnt

Erteilt:

A

C

Visum mit räumlich beschränkter Gültigkeit

Gültig

vom …

bis …

Anzahl der Einreisen:

1

2

mehrfach

Anzahl der Tage:

22. Bestimmungsmitgliedstaat(en)

23. Mitgliedstaat der ersten Einreise

24. Anzahl der beantragten Einreisen

Einmalige Einreise

Zweimalige Einreise

Mehrfache Einreise

25. Dauer des geplanten Aufenthalts oder der Durchreise

Anzahl der Tage angeben

Die mit * gekennzeichneten Felder müssen von Familienangehörigen von Unionsbürgern und von Staatsangehörigen des EWR oder der Schweiz (Ehegatte, Kind oder abhängiger Verwandter in aufsteigender Linie) in Ausübung ihres Rechts auf Freizügigkeit nicht ausgefüllt werden. Diese müssen allerdings ihre Verwandtschaftsbeziehung anhand von Dokumenten nachweisen und die Felder Nr. 34 und 35 ausfüllen.

(x) Die Felder 1-3 sind entsprechend den Angaben im Reisedokument auszufüllen.

26. Schengen-Visa, die in den vergangenen drei Jahren erteilt wurden

Keine

Ja. Gültig von … bis …

27. Wurden Ihre Fingerabdrücke bereits für die Zwecke eines Antrags auf ein Schengen-Visum erfasst?

Nein

Ja

… Datum (falls bekannt)

28. Ggf. Einreisegenehmigung für das Endbestimmungsland

Ausgestellt durch … Gültig von … bis…

29. Geplantes Ankunftsdatum im Schengen-Raum

30. Geplantes Abreisedatum aus dem Schengen-Raum

* 31. Name und Vorname der einladenden Person(en) in dem Mitgliedstaat bzw. den Mitgliedstaaten. Soweit dies nicht zutrifft, bitte Name des/der Hotels oder vorübergehende Unterkunft (Unterkünfte) in dem (den) betreffenden Mitgliedstaat(en) angeben.

Adresse und E-Mail-Anschrift der einladenden Person(en)/jedes Hotels/jeder vorübergehenden Unterkunft

Telefon und Fax

* 32. Name und Adresse des einladenden Unternehmens/der einladenden Organisation

Telefon und Fax des Unternehmens/der Organisation

Name, Vorname, Adresse, Telefon, Fax und E-Mail-Anschrift der Kontaktperson im Unternehmen/in der Organisation

* 33. Die Reisekosten und die Lebenshaltungskosten während des Aufenthalts des Antragstellers werden getragen

vom Antragsteller selbst

Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts

Bargeld

Reiseschecks

Kreditkarte

Im Voraus bezahlte Unterkunft

Im Voraus bezahlte Beförderung

Sonstiges (bitte nähere Angaben)

von anderer Seite (Gastgeber, Unternehmen, Organisation), bitte nähere Angaben

… siehe Feld 31 oder 32

… von sonstiger Stelle (bitte nähere Angaben)

Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts

Bargeld

Zur Verfügung gestellte Unterkunft

Übernahme sämtlicher Kosten während des Aufenthalts

Im Voraus bezahlte Beförderung

Sonstiges (bitte nähere Angaben)

34. Persönliche Daten des Familienangehörigen, der Unionsbürger oder Staatsangehöriger des EWR oder der Schweiz ist

Name

Vorname(n)

Geburtsdatum

Nationalität

Nr. des Reisedokuments oder des Personalausweises

35. Verwandtschaftsverhältnis zum Unionsbürger oder Staatsangehörigen des EWR oder der Schweiz

Ehegatte

Kind …

Enkelkind

abhängiger Verwandter in aufsteigender Linie

36. Ort und Datum

37. Unterschrift (für Minderjährige Unterschrift des Inhabers der elterlichen Sorge/des Vormunds)

Mir ist bekannt, dass die Visumgebühr im Falle der Visumverweigerung nicht erstattet wird.

Im Falle der Beantragung eines Visums für mehrfache Einreisen (siehe Feld 24):

Mir ist bekannt, dass ich über eine angemessene Reisekrankenversicherung für meinen ersten Aufenthalt und jeden weiteren Besuch im Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten verfügen muss.

Mir ist bekannt und ich bin damit einverstanden, dass im Hinblick auf die Prüfung meines Visumantrags die in diesem Antragsformular geforderten Daten erhoben werden müssen, ein Lichtbild von mir gemacht werden muss und gegebenenfalls meine Fingerabdrücke abgenommen werden müssen. Die Angaben zu meiner Person, die in diesem Visumantrag enthalten sind, sowie meine Fingerabdrücke und mein Lichtbild werden zwecks Entscheidung über meinen Visumantrag an die zuständigen Behörden der Mitgliedstaaten weitergeleitet und von diesen Behörden bearbeitet.

1

Mir ist bekannt, dass ich berechtigt bin, in jedem beliebigen Mitgliedstaat eine Mitteilung darüber einzufordern, welche Daten über mich im VIS gespeichert wurden und von welchem Mitgliedstaat diese Daten stammen; außerdem bin ich berechtigt, zu beantragen, dass mich betreffende Daten, die unrichtig sind, korrigiert und rechtswidrig verarbeitete Daten, die mich betreffen, gelöscht werden. Die konsularische Vertretung, die meinen Antrag prüft, liefert mir auf ausdrücklichen Wunsch Informationen darüber, wie ich mein Recht wahrnehmen kann, die Daten zu meiner Person zu überprüfen und unrichtige Daten gemäß den Rechtsvorschriften des betreffenden Mitgliedstaats ändern oder löschen zu lassen, sowie über die Rechtsmittel, die das Recht des betreffenden Mitgliedstaats vorsieht. Die staatliche Aufsichtsbehörde dieses Mitgliedstaats [Kontaktdaten] ist zuständig für Beschwerden über den Schutz personenbezogener Daten.

Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und dass sie richtig und vollständig sind. Mir ist bewusst, dass falsche Erklärungen zur Ablehnung meines Antrags oder zur Annullierung eines bereits erteilten Visums führen und die Strafverfolgung nach den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats, der den Antrag bearbeitet, auslösen können.

Ich verpflichte mich dazu, das Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten vor Ablauf des Visums zu verlassen, sofern mir dieses erteilt wird. Ich wurde davon in Kenntnis gesetzt, dass der Besitz eines Visums nur eine der Voraussetzungen für die Einreise in das europäische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten ist. Aus der Erteilung des Visums folgt kein Anspruch auf Schadensersatz, wenn ich die Voraussetzungen nach Artikel 5 Absatz 1 der Verordnung (EG) Nr. 563/2006 (Schengener Grenzkodex) nicht erfülle und mir demzufolge die Einreise verweigert wird. Die Einreisevoraussetzungen werden bei der Einreise in das europäische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten erneut überprüft.

Ort und Datum

Unterschrift

(für Minderjährige Unterschrift des Inhabers der elterlichen Sorge/des Vormunds)

1