Name, Vorname/Name der Firma oder Organisation

(ggf.) Identifikationsnummer

Anschrift

PLZ

Ort

Land

Telefon ***

Fax ***

E-Mail ***

Beruf ***

Sonstige Angaben ***

Code

Name, Vorname/Name der Firma oder Organisation

(ggf.) Identifikationsnummer

Anschrift

PLZ

Ort

Land

Telefon ***

Fax ***

E-Mail ***

Beruf ***

Sonstige Angaben ***

Code

Name, Vorname/Name der Firma oder Organisation

(ggf.) Identifikationsnummer

Anschrift

PLZ

Ort

Land

Telefon ***

Fax ***

E-Mail ***

Beruf ***

Sonstige Angaben ***

* z.B. Rechtsanwalt ** z.B. Elternteil, Vormund, Geschäftsführer *** fakultativ

3. Begründung der gerichtlichen Zuständigkeit

Codes:

01 Wohnsitz des Antragsgegners oder eines Antragsgegners

02 Erfüllungsort

03 Ort des schädigenden Ereignisses

04 Wenn es sich um Streitigkeiten aus dem Betrieb einer Zweigniederlassung, einer Agentur oder einer sonstigen Niederlassung handelt, Ort, an dem sich diese befindet

05 Ort, an dem der Trust seinen Sitz hat

06 Wenn es sich um eine Streitigkeit wegen der Zahlung von Berge- und Hilfslohn handelt, der für Bergungs- oder Hilfeleistungsarbeiten gefordert wird, die zugunsten einer Ladung oder einer Frachtforderung erbracht worden sind, der Ort des Gerichts, in dessen Zuständigkeitsbereich diese Ladung oder die entsprechende Frachtforderung mit Arrest belegt worden ist oder mit Arrest hätte belegt werden können

07 In Versicherungssachen Wohnsitz des Versicherungsnehmers, des Versicherten oder des Begünstigten

08 Wohnsitz des Verbrauchers

09 Ort, an dem der Arbeitnehmer seine Arbeit verrichtet

10 Ort der Niederlassung, die den Arbeitnehmer eingestellt hat

11 Ort, an dem die unbewegliche Sache belegen ist

12 Gerichtsstandsvereinbarung

13 Wohnsitz des Unterhaltsgläubigers

14 Sonstiger Zuständigkeitsgrund (bitte näher erläutern)

Code

Erläuterungen (gilt nur für Code 14)

4. Gründe dafür, dass die Sache als grenzüberschreitend anzusehen ist

Codes:

01 Belgien

02 Tschechische Republik

03 Deutschland

04 Estland

05 Griechenland

06 Spanien

07 Frankreich

08 Irland

09 Italien

10 Zypern

11 Lettland

12 Litauen

13 Luxemburg

14 Ungarn

15 Malta

16 Niederlande

17 Österreich

18 Polen

19 Portugal

20 Slowenien

21 Slowakei

22 Finnland

23 Schweden

24 Vereinigtes Königreich

25 Sonstige

Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthaltsort des Antragstellers

Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthaltsort des Antragsgegners

Land des Gerichts

5. Bankverbindung (fakultativ)

5.1 Zahlung der Gerichtsgebühren durch den Antragsteller

Codes: 01 Überweisung 02 Kreditkarte 03 Einziehung vom Bankkonto des Antragstellers durch das Gericht

04 Prozesskostenhilfe 05 Sonstige (bitte näher erläutern)

Bei Code 02 oder 03 bitte die Bankverbindung in Anlage 1 eintragen

Code

Im Falle von Code 05 bitte näher erläutern

5.2 Zahlung der zuerkannten Summe durch den Antragsgegner

Kontoinhaber

Bankadresse (BIC) oder andere anwendbare Bankkennung

Kontonummer

Internationale Bankkontonummer (IBAN)

EUR

Euro

CYP

Zypern-Pfund

CZK

Tschechische Krone

EEK

Estnische Krone

GBP

Britisches Pfund

HUF

Ungarischer Forint

LTL

Litauischer Litas

LVL

Lettischer Lats

MTL

Maltesische Lira

PLN

Polnischer Zloty

SEK

Schwedische Krone

SIT

Slowenischer Tolar

SKK

Slowakische Krone

Sonstige (gem. internationalem Bankcode)

6. Hauptforderung

Währung

Gesamtwert der Hauptforderung, ohne Zinsen und Kosten

Anspruchsgrundlage (Code 1)

01 Kaufvertrag

02 Mietvertrag über bewegliche Sachen

03 Miet-/Pachtvertrag über Immobilien

04 Mietvertrag über Betriebs-/Büroräume

05 Vertrag über Dienstleistungen — Elektrizität, Gas, Wasser, Telefon

06 Vertrag über Dienstleistungen — medizinische Versorgung

07 Vertrag über Dienstleistungen — Beförderungsleistungen

08 Vertrag über Dienstleistungen — rechtliche, steuerliche oder technische Beratung

09 Vertrag über Dienstleistungen — Hotel- und Gaststättengewerbe

10 Vertrag über Dienstleistungen — Reparaturen

11 Vertrag über Dienstleistungen — Maklerleistungen

12 Vertrag über Dienstleistungen — Sonstiges (bitte näher erläutern)

13 Bauvertrag

14 Versicherungsvertrag

15 Darlehen

16 Bürgschaft oder sonstige Sicherheit

17 Außervertragliche Schuldverhältnisse sofern sie einer Vereinbarung zwischen den Parteien oder einem Schuldanerkenntnis unterliegen (z.B. Schadensbegleichung, ungerechtfertigte Bereicherung)

18 Aus dem gemeinsamen Eigentum an Vermögensgegenständen erwachsende Forderungen

19 Schadensersatz aus Vertragsverletzung

20 Abonnement (Zeitung, Zeitschrift)

21 Mitgliedsbeitrag

22 Arbeitsvertrag

23 Außergerichtlicher Vergleich

24 Unterhaltsvertrag

25 Sonstige Forderungen (bitte näher erläutern)

Umstände, mit denen die Forderung begründet wird (Code 2)

30 Ausgebliebene Zahlung

31 Unzureichende Zahlung

32 Verspätete Zahlung

33 Ausgebliebene Lieferung von Waren/Erbringung von Dienstleistungen

34 Lieferung schadhafter Waren/Erbringung mangelhafter Dienstleistungen

35 Erzeugnis bzw. Dienstleistung entspricht nicht der Bestellung

36 Sonstige Probleme (bitte näher erläutern)

Sonstige Angaben (Code 3)

40 Ort des Vertragsabschlusses

41 Ort der Leistung

42 Zeitpunkt des Vertragsabschlusses

43 Zeitpunkt der Leistung

44 Art der betreffenden Ware(n)

45 Adresse einer Liegenschaft oder eines Gebäudes

46 Bei Darlehen, Zweck des Darlehens: Verbraucherkredit

47 Bei Darlehen, Zweck des Darlehens: Hypothekendarlehen

48 Sonstige Angaben (bitte näher erläutern)

ID

Code 1

Code 2

Code 3

Erläuterungen

Datum (oder Zeitraum)

Betrag

ID

Code 1

Code 2

Code 3

Erläuterungen

Datum (oder Zeitraum)

Betrag

ID

Code 1

Code 2

Code 3

Erläuterungen

Datum (oder Zeitraum)

Betrag

ID

Code 1

Code 2

Code 3

Erläuterungen

Datum (oder Zeitraum)

Betrag

Die Forderung ist dem Antragsteller von folgendem Gläubiger abgetreten worden (falls zutreffend)

Nachname, Vorname/Firma

Identifikationsnummer (falls zutreffend)

Straße, Hausnummer und/oder Postfach oder Briefkastennummer

PLZ

Ort

Land

Zusätzliche Angaben für Forderungen, die sich auf einen Verbrauchervertrag beziehen (falls zutreffend)

Die Forderung bezieht sich auf einen Verbrauchervertrag

Ja Nein

Der Antragsgegner ist der Verbraucher

Wenn ja:

Ja Nein

Der Antragsgegner hat einen Wohnsitz im Sinne von Artikel 59 der Verordnung (EG) Nr. 44/2001 in dem Mitgliedstaat, dessen Gerichte angerufen werden

Wenn ja:

Ja Nein

7. Zinsen

Codes (bitte die entsprechende Ziffer und den entsprechenden Buchstaben einsetzen):

1 Gesetzlicher Zinssatz

2 Vertraglicher Zinssatz

3 Kapitalisierung der Zinsen

4 Zinssatz für ein Darlehen **

5 Vom Antragsteller berechneter Betrag

6 Sonstige

A jährlich

B halbjährlich

C vierteljährlich

D monatlich

E sonstige

* Bitte die entsprechende Forderungskennung (ID) einsetzen ** vom Antragsteller mindestens in der Höhe der Hauptforderung aufgenommen

ID *

Code

Zinssatz (%)

% über dem Basissatz der EZB

auf (Betrag)

Ab

bis

ID *

Code

Zinssatz (%)

% über dem Basissatz der EZB

auf (Betrag)

Ab

bis

ID *

Code

Zinssatz (%)

% über dem Basissatz der EZB

auf (Betrag)

Ab

bis

ID *

Code

Zinssatz (%)

% über dem Basissatz der EZB

auf (Betrag)

Ab

bis

ID *

Bitte näher erläutern im Falle von Code 6 und/oder E

* Bitte die entsprechende Forderungskennung (ID) einsetzen ** vom Antragsteller mindestens in der Höhe der Hauptforderung aufgenommen

*** Bitte näher erläutern

8. Vertragsstrafe (falls zutreffend)

Betrag:

Bitte näher erläutern

9. Kosten (falls zutreffend)

Codes:

01 Antragsgebühren

02 Sonstige (bitte näher erläutern)

Code

Erläuterungen (gilt nur für Code 03 und 04)

Währung

Betrag

Code

Erläuterungen (gilt nur für Code 03 und 04)

Währung

Betrag

Code

Erläuterungen (gilt nur für Code 03 und 04)

Währung

Betrag

Code

Erläuterungen (gilt nur für Code 03 und 04)

Währung

Betrag

10. Vorhandene Beweismittel, auf die sich die Forderung stützt

Codes:

01 Urkundsbeweis

02 Zeugenbeweis

03 Sachverständigengutachten

04 Inaugenscheinnahme eines Gegenstands oder Ortes

05 Sonstige (z.B. Vertrag, Rechnung)

* Bitte die entsprechende Forderungskennung (ID) einsetzen

ID *

Code

Beschreibung der Beweismittel

Datum

ID *

Code

Beschreibung der Beweismittel

Datum

ID *

Code

Beschreibung der Beweismittel

Datum

ID *

Code

Beschreibung der Beweismittel

Datum

* Bitte die entsprechende Forderungskennung (ID) einsetzen

11. Zusätzliche Erklärungen und weitere Angaben (falls erforderlich)

Ich beantrage hiermit, dass das Gericht den/die Antragsgegner anweist, die Hauptforderung in der oben genannten Höhe, gegebenenfalls zuzüglich Zinsen, Vertragsstrafen und Kosten, an den/die Antragsteller zu zahlen.

Ich erkläre, dass die obigen Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht wurden.

Mir ist bekannt, dass falsche Angaben zu Sanktionen nach dem Recht des Ursprungsmitgliedstaats führen können.

Ort

Datum

Unterschrift und gegebenenfalls Stempel

Anlage 1 zum Antrag auf Erlass eines Europäischen Zahlungsbefehls

Bankverbindung für die Zahlung der Gerichtsgebühren durch den Antragsteller

Codes: 02 Kreditkarte 03 Einziehung vom Bankkonto des Antragstellers durch das Gericht

Code

Kontoinhaber/Karteninhaber

Bankadresse (BIC) oder andere anwendbare Bankkennung/Kreditkartenunternehmen

Kontonummer/Kreditkartennummer

Internationale Bankkontonummer (IBAN)/Gültigkeit und Kartenprüfnummer der Kreditkarte

Anlage 2 zum Antrag auf Erlass eines Europäischen Zahlungsbefehls

Ablehnung der Überleitung in ein ordentliches Verfahren Aktenzeichen (auszufüllen, falls die Anlage dem Gericht gesondert vom Antragsformblatt übermittelt wird)

Ort

Datum (Tag/Monat/Jahr)

Unterschrift und gegebenenfalls Stempel

ANLEITUNG ZUM AUSFÜLLEN DES ANTRAGSFORMBLATTS

Wichtiger Hinweis

Dieses Formblatt ist in der Sprache oder in einer der Sprachen auszufüllen, die das zu befassende Gericht anerkennt. Das Formblatt ist in allen Amtssprachen der Europäischen Union erhältlich, so dass Sie es in der verlangten Sprache ausfüllen können.

Legt der Antragsgegner Einspruch gegen Ihre Forderung ein, so wird das Verfahren vor den zuständigen Gerichten gemäß den Regeln eines ordentlichen Zivilprozesses weitergeführt. Wünschen Sie diese Weiterführung nicht, so unterschreiben Sie bitte auch Anlage 2 zu diesem Formblatt. Diese Anlage muss beim Gericht eingehen, bevor der Europäische Zahlungsbefehl ausgestellt wird.

Betrifft der Antrag eine Forderung gegen einen Verbraucher, die sich auf einen Verbrauchervertrag bezieht, so ist er bei dem zuständigen Gericht des Mitgliedstaats einzureichen, in dem der Verbraucher seinen Wohnsitz hat. Anderenfalls ist er bei dem gemäß der Verordnung (EG) Nr. 44/2001 des Rates über die gerichtliche Zuständigkeit und die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen in Zivil- und Handelssachen zuständigen Gericht einzureichen. Informationen über die Vorschriften für die gerichtliche Zuständigkeit finden Sie im Europäischen Gerichtsatlas (http://ec.europa.eu/justice_home/judicialatlascivil/html/index.htm).

Vergessen Sie bitte nicht, das Formblatt auf der letzten Seite ordnungsgemäß zu unterzeichnen und zu datieren.

Leitlinien

Bei jedem Abschnitt sind spezifische Codes aufgeführt, die gegebenenfalls in die entsprechenden Felder einzutragen sind.

1. Gericht Bei der Auswahl des Gerichts ist auf die gerichtliche Zuständigkeit zu achten.

2. Parteien und ihre Vertreter In diesem Feld sind die Parteien und gegebenenfalls ihre Vertreter unter Verwendung der im Formblatt vorgegebenen Codes anzugeben. Das Kästchen [Identifikationsnummer] bezieht sich gegebenenfalls auf die besondere Nummer, über die die Sachwalter in einigen Mitgliedstaaten für Zwecke der elektronischen Kommunikation mit dem Gericht verfügen (vgl. Artikel 7 Absatz 6 Unterabsatz 2 der Verordnung (EG) Nr. 1896/2006), auf die Registrierungsnummer von Unternehmen oder Organisationen oder auf sonstige Identifikationsnummern von natürlichen Personen. Das Kästchen [Sonstige Angaben] kann weitere Informationen enthalten, die der Identifizierung der Person dienen (z.B. Geburtsdatum, Stellung der betreffenden Person in dem/der jeweiligen Unternehmen oder Organisation). Sind mehr als vier Parteien und/oder Vertreter beteiligt, verwenden Sie bitte das Feld [11].

3. Begründung der gerichtlichen Zuständigkeit Siehe oben.

4. Grenzüberschreitende Bezüge der Rechtssache Damit dieses Europäische Mahnverfahren in Anspruch genommen werden kann, müssen sich mindestens zwei Kästchen in diesem Feld auf unterschiedliche Staaten beziehen.

5. Bankverbindung (fakultativ) In Feld [5.1] können Sie dem Gericht die zur Begleichung der Gerichtsgebühren gewünschte Zahlungsart mitteilen. Bitte beachten Sie, dass bei dem zu befassenden Gericht nicht unbedingt alle Zahlungsarten möglich sind. Vergewissern Sie sich, welche Zahlungsart das Gericht akzeptiert. Sie können sich dazu mit dem betreffenden Gericht in Verbindung setzen oder die Webseite des Europäischen Justiziellen Netzes für Zivil- und Handelssachen konsultieren (http://ec.europa.eu/justice_home/judicialatlascivil/html/index.htm) . Falls Sie per Kreditkarte zahlen oder dem Gericht eine Einzugsermächtigung erteilen wollen, tragen Sie bitte in Anlage 1 zu diesem Formblatt die nötigen Angaben zur Kreditkarten-/Bankkontoverbindung ein. Bitte geben Sie im Feld [5.2] die erforderlichen Informationen für die Zahlung des geschuldeten Betrags durch den Antragsgegner an. Falls Sie eine Überweisung wünschen, geben Sie bitte die entsprechende Bankverbindung an.

6. Hauptforderung Dieses Feld muss anhand der vorgegebenen Codes eine Beschreibung der Hauptforderung und der Umstände, auf denen die Forderung beruht, enthalten. Für jede Forderung ist eine Identifikationsnummer ("ID") von 1 bis 4 zu verwenden. Jede Forderung ist in der Zeile neben dem ID-Nummer-Kästchen mit den entsprechenden Codenummern 1, 2 und 3 zu beschreiben. Brauchen Sie mehr Platz, so verwenden Sie bitte das Feld [11]. Das Kästchen [Datum (oder Zeitraum)] bezieht sich beispielsweise auf den Zeitpunkt des Vertragsabschlusses oder des schädigenden Ereignisses oder auf den Zeitraum der Miete/Pacht.

7. Zinsen Werden Zinsen gefordert, so ist dies für jede in Feld [6] aufgeführte Forderung mit den entsprechenden Codes anzugeben. Der Code muss sowohl die entsprechende Ziffer (erste Reihe der Codes) als auch den entsprechenden Buchstaben (zweite Reihe der Codes) enthalten. Wurde der Zinssatz beispielsweise mit jährlicher Fälligkeit vertraglich vereinbart, so lautet der Code 02A. Werden Zinsen bis zum Zeitpunkt der Entscheidung des Gerichts gefordert, so ist das letzte Kästchen [bis] leer zu lassen. Code 01 bezieht sich auf einen gesetzlichen Zinssatz. Code 02 bezieht sich auf einen vertraglichen Zinssatz. Bei Code 03 (Kapitalisierung der Zinsen) bildet der vermerkte Betrag die Grundlage für die restliche Laufzeit. Die Kapitalisierung der Zinsen betrifft den Fall, dass die aufgelaufenen Zinsen der Hauptforderung zugerechnet werden und für die Berechnung der weiteren Zinsen berücksichtigt werden. Beim Geschäftsverkehr im Sinne der Richtlinie 2000/35/EG vom 29. Juni 2000 zur Bekämpfung von Zahlungsverzug im Geschäftsverkehr ergibt sich der gesetzliche Zinssatz aus der Summe des Zinssatzes, der von der Europäischen Zentralbank auf ihre jüngste Hauptrefinanzierungsoperation, die vor dem ersten Kalendertag des betreffenden Halbjahres durchgeführt wurde ("Bezugszinssatz") angewendet wurde, zuzüglich mindestens sieben Prozentpunkten. Für Mitgliedstaaten, die nicht an der dritten Stufe der Wirtschafts- und Währungsunion teilnehmen, ist der Bezugszinssatz der auf nationaler Ebene (z.B. von ihrer Zentralbank) festgesetzte entsprechende Zinssatz. In beiden Fällen findet der Bezugszinssatz, der am ersten Kalendertag in dem betreffenden Halbjahr in Kraft ist, für die folgenden sechs Monate Anwendung (vgl. Artikel 3 Absatz 1 Buchstabe d der Richtlinie 2000/35). Der "Basissatz der EZB" bezieht sich auf den von der Europäischen Zentralbank für ihre Hauptrefinanzierungsoperationen angewandten Zinssatz.

8. Vertragsstrafe (falls zutreffend)

9. Kosten (gegebenenfalls) Wird eine Erstattung der Kosten gefordert, so sind diese anhand der vorgegebenen Codes zu beschreiben. Das Kästchen [Erläuterungen] ist nur für Code 02 auszufüllen, d.h. wenn eine Erstattung außergerichtlicher Kosten gefordert wird. Diese sonstigen Kosten können z.B. Honorare des Vertreters des Antragstellers oder vorprozessuale Kosten umfassen. Wenn Sie eine Erstattung der Gerichtsgebühren beantragen, aber deren genauen Betrag nicht kennen, tragen Sie in das Kästchen [Code] (01) ein und lassen das Kästchen [Betrag] leer; dieses wird dann vom Gericht ausgefüllt.

10. Vorhandene Beweismittel, auf die sich die Forderung stützt In diesem Feld sind mit vorgegebenen Codes die vorhandenen Beweismittel anzugeben, auf die sich die jeweiligen Forderungen stützen. Das Kästchen [Bezeichnung der Beweismittel] muss z.B. den Titel, die Bezeichnung und/oder das Aktenzeichen des betreffenden Dokuments, den darin angegebenen Betrag und/oder den Namen des Zeugen oder des Sachverständigen enthalten.

11. Zusätzliche Erklärungen und weitere Angaben (falls erforderlich) Sie können dieses Feld verwenden, wenn der Platz bei einem der vorgenannten Felder nicht ausreicht, oder um dem Gericht - falls erforderlich - zusätzliche nützliche Informationen zu geben. Sind beispielsweise mehrere Antragsgegner jeweils für einen Teil der Forderung haftbar, sind hier die Beträge einzutragen, die jeweils von den einzelnen Antragsgegnern geschuldet werden.

Anlage 1 Hier ist die Kreditkarten- oder Bankkontoverbindung anzugeben, falls Sie die Gerichtsgebühren per Kreditkarte zahlen oder dem Gericht eine Einzugsermächtigung erteilen. Bitte beachten Sie, dass bei dem befassten Gericht nicht unbedingt alle in diesem Feld aufgeführten Zahlungsarten möglich sind. Die Angaben in Anlage 1 werden dem Antragsgegner nicht übermittelt.

Anlage 2 Hier ist dem Gericht mitzuteilen, ob das Verfahren eingestellt werden soll, falls der Antragsgegner Einspruch erhebt. Wenn Sie diese Informationen an das Gericht übermitteln, nachdem Sie das Antragsformblatt abgeschickt haben, vergewissern Sie sich bitte, dass Sie das vom Gericht vergebene Aktenzeichen angegeben haben. Die Angaben in Anlage 2 werden dem Antragsgegner nicht mitgeteilt.