Name des Staates

Staatsemblem …………. (Name der Dienststelle)

BESTÄTIGUNG DES NACHWEISES FÜR DIE EINHALTUNG DER VORAUSSETZUNGEN FÜR DIE DAUER EINES KURZFRISTIGEN AUFENTHALTS, FALLS DAS REISEDOKUMENT KEINEN EINREISESTEMPEL AUFWEIST

(1)

Am _____________________ um (Uhrzeit) ______________________ ist in (Ort) ___________________________

vor der unterzeichnenden Behörde __________________________________________________ vorstellig geworden:

Name _____________________________________________ Vorname _______________________________________

Geburtsdatum ________________________ Geburtsort ______________________________ Geschlecht __________

Staatsangehörigkeit _______________________ wohnhaft in ________________________________________________

Reisedokument __________________________________ Nummer ___________________________________________

ausgestellt in ________________________________________ am ____________________________________________

Visumnummer _________________________ (gegebenenfalls) erteilt von ______________________________________

mit einer Gültigkeitsdauer von _______________ Tagen zum Zwecke von ______________________________________

Aufgrund der Nachweise für die Dauer seines (ihres) Aufenthalts im Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten, die er (sie) erbracht hat, wird davon ausgegangen, dass er (sie) am ___________in _______an der Grenzübergangsstelle ________________ in den Mitgliedstaat _______________________ eingereist ist.

Kontaktaufnahme mit der unterzeichnenden Behörde über:

Tel.:

Fax:

E-Mail:

Der/die Betroffene erhält eine Kopie dieses Dokuments.

Der/die Betroffene

Der zuständige Beamte

+ Stempel

Für Island und Norwegen ist kein Logo erforderlich.

(1)