| Anhang 4 | ||
| [zuständige Behörde | ||
| des ersuchenden Staats] | ||
| Aktenzahl: | ||
| An | ||
| [zuständigen Behörde | ||
| des ersuchten Staats] | ||
| [Ort, Datum] | ||
| Information über die Durchbeförderung | ||
| Ihre Zustimmung zur Durchbeförderung, Aktenzahl_________, vom | ||
| _________2____ | ||
| Angaben zur Person und Durchbeförderung | ||
| 1. Vollständiger Name | ||
| ___________________________________________________________________ | ||
| (Familienname unterstreichen) | ||
| 2. Geburtsdatum | ||
| ___________________________________________________________________ | ||
| 3. Art der Durchbeförderung (Luft-, Land- oder Seeweg, sowie Flugnummer) | ||
| ___________________________________________________________________ | ||
| 4. Datum | ||
| ___________________________________________________________________ | ||
| 5. Uhrzeit | ||
| ___________________________________________________________________ | ||
| 6. Ort der Durchbeförderung (Grenzübergangsstelle) | ||
| ___________________________________________________________________ | ||
| 7. Daten der Weiterbeförderung in den Zielstaat (bei Luftweg Angabe der Flugdaten) | ||
| ___________________________________________________________________ | ||
| 8. Mögliche Hindernisse für die Durchbeförderung (nicht gewährleistete Übernahme in weiteren Durchgangsstaaten oder dem Zielstaat) | ||
| JA NEIN | ||
| ___________________________________________________________________ | ||
| ___________________________________________________________________ | ||
| ___________________________________________________________________ | ||
| ___________________________________________________________________ | ||
| ___________________________________________________________________ | ||
| 9. Gesundheitszustand oder besondere Bedürfnisse: | ||
| Falls notwendig, Angaben zu der medizinischen Eskorte | ||
| ___________________________________________________________________ | ||
| ___________________________________________________________________ | ||
| ___________________________________________________________________ | ||
| ___________________________________________________________________ | ||
| 10. Begleitete Durchbeförderung JA NEIN | ||
| Falls ja, Angaben zu den Begleitpersonen: | ||
| ___________________________________________________________________ | ||
| ___________________________________________________________________ | ||
| ___________________________________________________________________ | ||
| ___________________________________________________________________ | ||
| 11. Sicherheitsmaßnahmen, die während der Durchbeförderung zu veranlassen sind | ||
| (falls erforderlich) | ||
| [Siegel/Stempel] | ||
| _________________________________________ | ||
| (Unterschrift) | ||
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