Anl. 3

In Kraft seit 22. September 2010

Up-to-date

Anhang 3
[zuständige Behörde
des ersuchenden Staats]

Aktenzahl:

An
[zuständigen Behörde
des ersuchten Staats]
[Ort, Datum]

Information über die Überstellung

Ihre Zustimmung zur Rückübernahme, Aktenzahl_________, vom _________2____

Angaben zur Person und Rückführung
1. Vollständiger Name
___________________________________________________________________
(Familienname unterstreichen)
2. Geburtsdatum
___________________________________________________________________